8月25日，在丁香园论坛中，网名为「yufang-」的网友发帖询问，标题为：这个患者该透析吗？
内容照登如下：
患者，女，47周岁，公务员。
9年前因反复的感冒、咳嗽检查，发现血压略高，尿蛋白+，右肾萎缩，左肾尚规整，肾功能正常。当时诊断不详，开始口服ACEI治疗，并定期查体。
6年前开始血肌酐略升高，遂加用α-酮酸片治疗。
4年前出现肾性贫血，每周注射济脉欣μ，并每日口服铁剂治疗。
2年前住院检查，血压/75mmHg，血红蛋白91g/L，白细胞、血小板正常，尿蛋白+，血肌酐μmol/L，尿素氮13.49mmol/L，血钾5.4mmol/L，血浆白蛋白、血糖、血脂正常。尿量正常，没有眼睑及双下肢水肿，没有胸腹水及心衰，给ARB+第三代CCB降压，碳酸钙维D3元素片、骨化三醇、复方α酮酸片、铁剂等治疗，EPO1次/3天皮下注射。
1年前血肌酐.3μmol/L，Hb88g/L。
4个月前血肌酐μmol/L，分肾功能：GFR左10.2mL/min，右7.88mL/min，总GFR18.1mL/min。
1个月前查Hbg/L，尿蛋白+，iPTHpg/mL，钾5.2mmol/L，钙2.18mmol/L，磷1.84mmol/L，血肌酐μmol/L，尿素氮25.2mmol/L，二氧化碳14.3mmol/L，血脂、血糖正常。泌尿系超声示：左肾大小94*39mm，右肾72*31mm，心脏超声未见异常。
目前患者的一般状态很好，血压/80mmHg，无水肿，无心衰，无高血钾，轻度代酸，血肌酐μmol/L，GFR18.1mL/min。工作照常。
问题：这个患者应该透析吗？
帖子发出后，反响比较强烈，回帖众多。
总的说来，观点分为两大派：主透派和暂时不透派。
主透派的代表观点列举一二：
根据血液透析适应征：
1，终末期肾病，非糖尿病肾病eGFR小于10，糖尿病肾病小于15，当有下列情况，可酌情提前开始透析：严重并发症，经保守治疗不能有效控制，如容量过多，包括急性心力衰竭、顽固高血压、高钾血症、代酸、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其伴恶心呕吐等。
2、急性肾损伤。
3、药物或*物中*。
4、严重水电解质酸碱平衡紊乱。
5、其他，如严重高热、低体温。
该患者可以进行血液透析。
完善肝功、血糖、血脂、尿常规、24小时尿蛋白定量、免疫学检查如ANA、抗ds-DNA、抗Sm抗体等、病*系列+梅*+艾滋病抗体。
不透派：
根据KDOQI透析充分性指南更新（）的建议，开始透析的指征更倾向于一些危及生命的并发症出现，如水钠潴留，如高钾，如心衰等等，对GFR的指标看的没那么重。即使按照GFR值来判断，此患者18ml/min的水平也暂时不需要透析。因此，对于此患者，可先做透析的准备，如HD和PD的宣教，让患者有所选择；若打算HD，则可择期建立动静脉內瘘；此外，还有经济方面的准备，如办理医保手续等等。
此外患者有两个细节问题需要探讨
首先，肌酐多了，GFR却还有18ml/min，何解？
写的确实是GFR，而不是eGFR，差一个e字，意思完全不一样。
e是estimated的简称，意思是估计，估算。所以，eGFR的全称就是估算的肾小球滤过率。一般的，是通过患者的人种、年龄、性别、血清肌酐值代入特定公式中计算得来。部分公式中可能还需要患者的血浆白蛋白和尿素水平。
最为常用的eGFR公式是所谓的CG公式（Cockcroft-Gault公式），计算出来的结果其实是内生肌酐清除率（CCr），MDRD公式，以及最近新建立起来的CKD-EPI公式。
按照三个公式，计算该患者的eGFR或CCr，发现其值与18ml/min的结果相差甚远。请看图：
CG公式结果：6.79（单位省略，下同）；
MDRD公式结果：5.65；
CKD-EPI公式结果：5.36。
可以看到，三个公式算出来的值相差不多，5-7左右，按照CKD的分期，应该是第5期了。不过无论多少，都跟18这个数据差的很多。
再细看原文，这个18其实是两个肾脏分别检测的结果之和。所以，原帖中的GFR确实不是eGFR，而是通过特定的方法如使用放射性核素99m锝-DTPA实测出来的。
在实测值与估算值之间，到底相信哪个？
我也不知道。
没准测得不准呢！不过也没准这个患者就跟别人不一样，肌酐都老高了，GFR却还凑合也未可知。
这个问题先讨论到此。
第二个细节问题：患者双肾大小不等。
这其实是一个值得深究的问题，因为这对判断患者原发病是有鉴别意义的。
常见的导致双肾大小不等的原因主要包括导致肾动脉狭窄的病因：
1、动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄；
2、纤维肌营养不良；
3、大动脉炎。
其他的导致单侧肾脏萎缩的原因还有可能有肾结核、单侧肾盂肾炎以及先天性发育不良等。
具体到此例，患者虽然单侧肾萎缩，但血压使用ACEI治疗效果可，故基本可排除肾动脉狭窄的可能。若是后者，ACEI是禁用的。
而病史中，未诉及尿路刺激征，如尿频尿急尿痛等症，故肾结核及肾盂肾炎可能性也不大。
可能性最大的于是就应当是先天性发育不良。而另一侧肾脏，则呈现代偿性增大，即使肾功能已经很差的情况下，其长径仍可达9cm以上。
第三个细节，就是2年前肌酐已经多的情况下，仍然使用ARB类药物，是否合适？
关于ACEI和ARB在进展期CKD患者中的应用，争议颇大，也是临床医生最容易不理解的地方。
不理解之处在于：总说ACEI和ARB是保护肾功能的药物，为啥肌酐高到一定程度的时候，用这两种药，肌酐反而会升高呢？其肾保护作用从何谈起？
这就是所谓的知其然，不知其所以然了。
ACEI和ARB类药物除了降压之外，对肾小球的保护作用主要体现在其扩张出球小动脉的作用大于其扩张入球小动脉。在这种作用机制下，小球里面的高灌注、高压力、高滤过这三高状态得以缓解。
这么说还不理解的话，把肾小球理解成一个小学数学里那个最为浪费的大水池子，一个进水口，一个排水口，俩都打开，问何时能排完或者何时能灌满。
出球小动脉就是这个大水池子的排水口，入球小动脉就是进水口。排水口在ACEI/ARB的作用下其排水量增加的程度大于进水口，则肾小球里面的压力必然就小了。
由此一来，肾小球得以休养生息了。不过，同时，肾小球的滤过率也会下降。原因很简单，休息下班了，不上工了。
短期来看，其作用就会表现为血清肌酐短期内升高，但从长远来看，对肾小球本身以及残余肾功能是有保护作用的。
而且，此例患者从肌酐很低的时候就已经开始使用ACEI/ARB类药物，随着病情的缓慢进展，继续沿用该类药物本身并无明显不妥。
所谓的「用上就不停，停了就不用」。
当然，当时患者血钾曾经达到过5.4之高，快高血钾了。如果考虑到这一点的话，在多肌酐时使用ARB还是要小心一些。
关于此病例，大概就是这么多要讲的。
总结一下：临床上判断患者是否需进行肾脏替代治疗，不仅仅要看肾小球滤过率这一个指标，而应当结合患者的临床表现通盘考虑。若无明显容量负荷过重、严重电解质紊乱、严重高血压等危及生命的并发症，为何要急着进入透析呢？
就拿今天我这接到的一个病例来说，30多岁小伙子，去年3月份，肌酐就+多了，但血压非常好，无贫血，无水肿，营养状况佳，在与患者充分交流分析病情之后，选择了暂时不透析的策略。当时仅建立了动静脉内瘘。然后就是每月一次复查。
其血清肌酐一年时间才涨到左右，但仍然无明显临床表现。
今天，已经是内瘘术后一年半了，终于有一点点消化道症状了。今天开始第一次透析治疗。
风险固然有，但为患者推迟了一年半的透析时间，其善莫大焉。
祝大家国庆节快乐！
编辑：陈陈
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