学者介绍：肖世富，上海市精神卫生中心，主任医师，教授。
老年期痴呆的临床表现除认知缺损和社会生活功能减退外，几乎所有病人在病程中都表现有精神行为症状，一般称为痴呆的精神行为症状（BPSD）。早在年，Alzheimer报道的首例阿尔茨海默病（AD）病人就曾描述，病人除了认知损害外，还表现有明显的幻觉、妄想、吵闹、攻击等精神症状。
额颞叶痴呆和Lewy体痴呆的精神行为症状更为突出，有时成为主要临床症状。横断面研究报道的BPSD总发生率多为50%～90%，其中幻觉30%～50%，妄想30%～80%，抑郁30%～40%，行为异常30%～70%。长期随访研究表明，几乎所有痴呆病人在其病程中都会出现精神行为症状。BPSD加重病人的认知和社会生活功能障碍，给病人、家属或照料者带来许多心理痛苦，影响他们的生活质量。BPSD是痴呆患者早期住院或需要机构护理的主要原因，增加医疗和护理负担。
近年来，对抗精神病药（包括传统和新型药物）治疗老年期痴呆的精神行为症状存在许多争议。早在本世纪初，一些相关的研究就显示，非典型抗精神病药治疗痴呆的精神行为症状的严重不良事件和死亡率高于安慰剂。此后的一些荟萃分析显示，抗精神病药治疗组痴呆病人的死亡人数比安慰剂组增高约1.5～1.7倍。对17项非典型抗精神病药老年期痴呆的精神行为症状研究分析显示，药物治疗组的死亡率为4.5%，安慰剂组为2.6%，主要原因是心脑血管事件和肺部感染等严重不良事件。年美国FDA要求在非典型抗精神病药的说明书上以黑框警示。
典型抗精神病药同样与死亡率增高有关，1项例65岁以上老年人使用典型抗精神病药的回顾研究显示，与非典型抗精神病药比较，死亡的相对危险度为1.37，显著高于非典型抗精神病药。作者的结论是如果用典型抗精神病药替代非典型抗精神病药治疗，死亡率会增加7%。先前的研究显示抗精神病药治疗老年期痴呆的精神行为症状有效，但美国国立精神卫生研究所发起的、针对阿尔茨海默病的研究（CATIE-AD）显示，患者精神行为症状的治疗获益可能被不良反应抵消，不同非典型抗精神病药之间的疗效和耐受性无显著性差异。
目前所有抗精神病药物的适应证中均不包括BPSD，但在临床实际工作中时常会非适应证使用。尽管争议很大，美国、欧和中国的痴呆诊治指南还是有条件地推荐非典型抗精神病药治疗痴呆的精神病性症状。对轻度的精神行为首先是非药物治疗症状和促认知药治疗。对前述治疗无效又影响病人和他人安全的严重症状，或者严重症状的应急治疗，临床医师在权衡利弊的情况下可谨慎使用非典型抗精神病。一般以成人推荐起始剂量的1/3～1/2起始，在加强观察和谨慎评估的前提下缓慢加量，目标剂量不宜过高，在症状控制后应及时减量维持或停药。在治疗过程中要反复评价疗效和安全性，适当调整药物剂量。这些一般原则很难回答诸如药物治疗应维持多长时间；何时能完全停药；小剂量的药物维持，患者是否仍能获益等问题。这使得在临床实际工作中，医师往往在疗效与风险的困境中左右为难，仅凭个人经验来选择和调整药物。
来源：肖世富.抗精神病药治疗老年期痴呆精神行为症状的争议.上海精神医学..23（6）：-.
注：仅供内部参考！
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