参赛选手：医院周恒医生
周恒医师
病例简介
现病史
患者近两年感活动后胸痛，位于心前区，呈闷痛，伴咽喉部发紧感，休息或含服速效救心丸可缓解，每次持续数分钟，无呼吸困难、咳嗽、咳痰、反酸、烧心等，未行规律诊治。近一月在休息时也可出现上述症状，遂来我院就诊。起病以来，睡眠食欲精神可，大小便如常，体力下降，体重无明显改变。
既往史
高血压5年余，最高/?mmHg，服用硝苯地平缓释片20mgqd；糖尿病病史2年，服用阿卡波糖50mgtid；否认传染病史、手术史、药敏史。
辅助检查
三大常规、凝血功能、肝肾功能、术前病原、心梗三项等未见明显异。FBG5.8mmol/L，HbA1c6.4%，餐后血糖8-10mmol/L。
TC6.3mmol/L（↑）,TG1.55mmol/L，LDL-C3.47mmol/L（↑）,HDL-C0.95mmol/L。
心电图：部分导联T波低平。
心脏彩超：升主动脉增宽（37mm），左房大（41mm）。
胸片：主动脉增宽、肺纹理增粗。
初步诊断
（1）胸痛待查：冠心病？
（2）高血压病3级很高危
（3）2型糖尿病
（4）高脂血症
诊疗经过
入院治疗
阿司匹林0.1qd+氯吡格雷75mgqd
瑞舒伐他汀10mgqd
贝那普利10mgqd
琥珀酸美托洛尔47.5mgqd
氨氯地平5mgqd
阿卡波糖50mgtid
单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd
病情变化
冠脉造影示：左前降支中段轻中度狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉近段轻度狭窄。
造影第二天再次发作胸痛，复查心电图提示II、III、AVF、V3-V6导联ST段较前明显压低。
用药调整
考虑胸痛症状与冠脉缺血相关，可能由于微血管病变或冠脉痉挛所致，加用地尔硫?缓释胶囊90mgqd，暂停琥珀酸美托洛尔，患者仍间断发作胸痛，再加用麝香保心丸2粒tid，患者出院后未再发作胸痛。
出院诊断
（1）冠心病不稳定性心绞痛
（2）高血压病3级很高危
（3）2型糖尿病
（4）高脂血症
出院治疗方案
阿司匹林0.1qd+氯吡格雷75mgqd
瑞舒伐他汀10mgqd
贝那普利10mgqd
地尔硫?缓释胶囊90mgqd
单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd
阿卡波糖50mgtid
麝香保心丸2粒tid
诊疗体会/临床思辨
1.非阻塞性冠心病，包括冠脉微血管病变、冠脉痉挛等，临床发病率很高。已有多个研究[1]通过冠脉反应性检测、经胸多普勒超声心动图、PET-CT等检查手段发现，在冠脉造影患者中，冠脉微血管病变的发生率可达22%-64%。
2.本例患者心肌缺血症状典型，发作时心电图ST-T呈现动态变化，但冠脉造影未见严重狭窄，考虑为非阻塞性冠心病。不足之处是由于各种条件所限，未通过冠脉血流储备、激发试验等进一步明确是否存在冠脉微血管病变或冠脉痉挛。
3.对于此类患者，无PCI指征，我们应更加重视药物治疗，包括控制血压、血脂、血糖等危险因素，坚持抗血小板、调脂治疗，优化抗缺血方案。
4.抗缺血药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、尼可地尔等。在第八版内科学[2]中特别提出，中医药对心绞痛治疗可能有效，以“芳香温通”、“活血化瘀”等方法最为常用。宋代古方中的苏合香丸是芳香温通的代表药物，经过不断改良，发展为今天的麝香保心丸。现代科学研究发现，麝香保心丸具有扩张动脉血管[3]、保护内源性一氧化氮系统[4]、抑制炎症反应[5]、促进治疗性血管新生[6]等多重血管保护机制。循证医学研究也证实，麝香保心丸可改善冠脉微循环[7]、缓解心绞痛[8]、改善冠脉血流储备[9]，并降低心血管事件[10]。
参考文献
[1]Chen,etal.CoronaryMicrovascularDysfunction-Epidemiology,Pathogenesis,Prognosis,Diagnosis,RiskFactorsandTherapy.CircJ.;81(1):3-11.
[2]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，.
[3]张高峰,等.麝香保心丸对大鼠离体主动脉环的药理作用[J].中国新药与临床杂志,,17(6):-.
[4]罗心平,等.麝香保心丸对兔动脉壁一氧化氮代谢影响的研究[J].中国中西医结合杂志,,18:36-38.
[5]洪永敦,等.麝香保心丸对颈动脉粥样硬化斑块的影响[J].中国中西医结合杂志.,26(9):-.
[6]章忱,等.麝香保心丸对肿瘤及缺血心脏血管新生的影响[J].中国病理生理杂志,,21(8):-.
[7]谭巨涛,等.麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究[J].山西医药杂志,,40(6):-.
[8]曾元杰.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].临床医学.,37(07):-.
[9]宋开友,等.麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究[J].长春中医药大学学报,,27(5):-.
[10]朱慧,等.长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价[J].中国中西医结合杂志,,30(5):-.
文章作者：医院周恒
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