为深刻反思“3.6”老人被困事件原因，吸取教训，总结经验，3月8日，泰和县社会福利院召开此次案例分析会议。院长周丽华、副院长曾素蓉以及各部门部分职工共计30人参加了此次会议。
事件回顾3月6日早上6点00分，护理员在进行日常巡查时发现赵爷爷（为保护老人隐私，姓名已做处理）老年痴呆病发作，将自己反锁在房内。护理员大声呼叫且用力拍打房门，赵爷爷均未回应，这让护理员一下便提高了警觉，立即通知安全员和行*值班人员赶往现场进行救援。
由于老人居住的楼层为我院新公寓，房门为防盗铁门，安全员多次踹门未见起效。在破门而入还是等待开锁公司的选择上，行*值班人员和安全员未当机立断，没有秉承“生命至上”的原则。
由于开锁公司到院需要一定的时间，为先确保老人安全，安全员计划从老人房间的逃生窗进入房内查看老人情况。由于安全员没有充分考虑到楼梯高度，导致往返2次更换楼梯，拖延了救援时间，没有“*金救援时间”的安全意识。
幸运的是，在安全员爬上逃生窗大声呼叫老人姓名时，老人立即醒来。确保老人安全后，这才让大家松了一口气。
回顾整个事件，虽然老人并未发生意外，但也给我院敲醒了安全警钟。面对各式各类的紧急突发情况，全院职工应急处理能力水平不一，安全意识不够高，同时全院老年痴呆症老人人数较多，提升职工应急处理能力成了当下工作的重中之重。
会议开始，由当班护理员和安全员详细阐述事件经过，将事件客观公正的展示在大家面前，不漏一个环节，让大家充分交流，深刻剖析事件全程。
根据事件发生的每一个环节，在场职工各抒己见，认真分析查找工作中的薄弱环节，讨论事件发生以后的处理措施，形成了“知无不言言无不尽”的交流氛围。
经过大家反思总结，“3.6”房间困人事件的原因如下：一是救援时间过长，从发现老人被困到确定老人安全醒来，此次救援共花费整整40分钟；二是安全员依靠自身技能救援，救援能力预测不精，耽误救援时间；三是在场救援人员安全意识不高，在不知道老人安全与否的情况下没有当机立断采取最有效的措施；四是发生的前一天晚上，护理员明知赵爷爷老年痴呆症发作，但没有及时将情况告诉家属也没有请院内社工为赵爷爷进行专业介入，如果当晚老人犯病有家属和社工陪护，那么是否就不会发生该事件；五是院内职工应急救援敏锐度不高，发生应急突发事件，没有联系消防救援大队进行救援。在不确定自身救援能力的情况下，应当立即联系消防救援大队进行救援，以最快速度夺得“*金救援时间”确保老人生命安全。
就事件有可能发生的多种情况，大家举一反三进行拓展延伸，若老人病情危急，下一步救援计划该如何实施？
最后，通过在场职工的积极沟通交流，院长周丽华进行了会议总结：
一要在紧急情况下，坚持“生命至上”原则，做到“将在外,君命有所不受”，全力遏制安全生产事故发生；
二要密切