为减少老年高血压合并认知障碍的风险，中国老年医学学会、中国老年医学学会高血压分会和认知障碍分会、国家老年疾病临床医学研究中心（医院）、国家老年疾病临床医学研究中心－老年心血管病防治联盟联合邀请高血压、神经认知领域的专家合作撰写本共识。旨在通过对当前国内外相关研究和文献的汇总分析，指导相关学科对老年高血压合并认知障碍的早期筛查、及时转诊、个性化综合干预，推动并积累我国的循证研究证据。
定义和概念
??1老年高血压的定义、分级与危险分层
依据《中国老年高血压管理指南》的推荐[15]，年龄≥65岁、未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（1mmHg=0.kPa），诊断为老年高血压。对收缩压≥mmHg而舒张压＜90mmHg者诊断为单纯收缩期高血压。老年高血压患者进行心血管风险分层，评估的方式和危险等级分层可参考《中国老年高血压管理指南》[15]。由于老年本身即是危险因素，老年高血压患者至少属于心血管病中危人群[15]。
??2老年认知障碍的定义和分类
认知功能是人脑接受外界信息，经过加工处理转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。认知功能包括记忆力、注意/执行功能、语言功能、视空间和结构能力、运用等认知域。老年认知障碍是由于各种原因引起的老年人脑结构和（或）功能的异常，导致一项或多项认知功能受损的综合征[16]。具有以下特点：（1）以脑器质性损害为基础，而非重度抑郁或精神疾病等引起；（2）后天因素导致认知功能较前明显下降，而非先天性智能发育不全；（3）认知功能下降至少持续3个月以上；（4）除外谵妄导致的认知功能下降。
老年认知障碍根据其受损程度可分为MCI到严重程度不等的痴呆。MCI是指认知功能较前轻度下降，但未引起日常生活能力下降的程度。痴呆是指严重的认知功能障碍，至少合并两项认知域损害，并引起患者日常生活能力下降、精神行为症状的综合征。包括认知障碍（cognitiveimpairment）、精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）和日常生活能力减退（activityofdailylivingdecline），三类症状的英文首字母，将痴呆的临床表现简称为“ABC”症状。按病因分为AD（60％～80％）、VD（10％～20％）、额颞叶痴呆（12％～25％）、路易体痴呆（5％～10％）和混合型痴呆（10％～30％）等[17－21]。
老年高血压相关的认知障碍主要表现在处理速度和执行功能受损[22－24]，也有研究发现老年高血压患者的记忆力、运动速度、注意力等认知域会出现不同程度损害[12]，并且与高血压严重程度密切相关。
本专家共识提出的老年高血压合并认知障碍是指患有高血压的老年患者，同时合并程度不等的认知障碍表现。
老年高血压合并认知障碍的流行病学和危险因素
??1老年高血压合并认知障碍的流行病学及机制
高血压合并认知功能障碍的研究始于年[25]。大约有11％的高血压患者会出现认知障碍。高血压患者发生VD和AD较为常见，并且与高血压严重程度密切相关。高血压与老年人群的VD和AD的病理因素经常并存。长期高血压促进脑血管结构的改变，血管内皮损伤，导致脑血流灌注降低；还可能通过增加脑内β淀粉样蛋白（amyloidβ－protein，Aβ）的沉积作用[26]、损害脑内Aβ的清除能力、促进Aβ前体蛋白裂解从而导致认知障碍。高血压可促进大脑皮层以及与认知功能关系最为密切的海马结构发生萎缩，加速脑白质变性，增加脑卒中和认知障碍的风险[27－29]。
??2血压水平、年龄与认知障碍
持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素。许多长期队列研究支持中年时期发生的高血压是晚年期老年人认知功能下降和痴呆症的危险因素[2－3,5,30]。但是在老年不同阶段血压水平与认知功能下降、痴呆症的关系研究结论尚不一致[31－32]。51～70岁高血压人群的VD患病风险增加26％[33]。大多数AD患者在发病前15～20年有血压明显增高病史，并且血压水平增高越明显，患AD的风险越大。老年时期（65～84岁）的横断面研究和长期队列研究中，多数报道提示血压升高与认知障碍有关，但也有血压与认知障碍呈“U”型曲线或无关的报道[34－42]，可能与采用的认知功能评价方法不同以及评估认知域不同有关。目前关于高龄老年人群血压水平与认知障碍关系的长期队列研究较少，临床研究结果也不一致。多数研究提示较高的血压水平与更好的认知功能评分相关[43]；而一项意大利的横断面研究、弗莱明翰心脏研究（FraminghamHeartStudy，FHS）发现高龄老年人的高血压和认知障碍无关[42]。因此，血压水平与认知功能的关系在不同年龄段可能有所不同，需要研究血压长期变化轨迹与认知功能改变的关系。
??3高血压的特殊类型、血压节律与认知障碍
在低血压老年人中，合并体位性低血压增加了认知障碍的风险；而在高血压患者中，合并体位性低血压减少了认知障碍的风险[43]，多数研究提示体位性低血压与远期认知障碍风险增高有关[44－45]，但也有研究提示其与认知障碍无关[46－47]。
高血压患者的24h血压变异和夜间非杓型节律都可能是认知功能障碍的危险因素[48－54]，长时血压变异较短时血压变异与认知障碍的相关性更为密切[55]，是发生认知损害和脑白质异常的重要的预测因子[56]，可以预测认知障碍[57]和痴呆症[58]的发生。
??4衰弱与认知障碍
衰弱（frailty）反映老年人身体多维度健康问题，是指老年人脆性增加，对应激原反应下降的状态[59]，与失能、住院、跌倒、死亡风险增加[59－60]以及老年人血压偏低相关[61]，并影响老年人从降压治疗中获益[62]。越来越多的研究提示，衰弱也增加老年人痴呆症和认知障碍的风险[63]。衰弱老年人罹患认知障碍的风险是健康者的8倍[64]。米兰年龄≥75岁老年人队列研究表明，在老年人和身体功能状态受损的人群中，较高的血压与更好的认知功能[65]及较低死亡风险[66]相关。早期研究发现，在年龄＞85岁衰弱并接受降压治疗的老年人中，较低的收缩压与全因死亡风险增加和认知功能下降相关[60,67]。新近老年人整合照护（IntegratedSystematicCareforolderPeople，ISCOPE）研究报道[12]，接受降压治疗的老年人（平均年龄82.4岁）中随访一年发现，与基线收缩压＜mmHg相比，收缩压≥mmHg者的认知功能和身体功能均下降更少，尤其在有多种复杂健康问题时，这种效应更强。因此，建议在评估老年高血压患者的痴呆症风险时要进行衰弱的筛查[68]。
??5高血压合并认知障碍的代谢因素
糖尿病是痴呆及认知障碍的重要危险因素，无论急性还是慢性高血糖，以及低血糖均将损害认知功能[69]。
机体内维生素D3水平不足会增加老年人患认知障碍的风险，且维生素D3对老年高血压合并认知障碍具有一定的预测价值[70]。代谢和营养障碍所导致的叶酸、维生素B12水平降低也是可能导致痴呆的危险因素。所以，临床早期积极干预维生素B12/叶酸的代谢可能是降低高血压脑卒中患者认知障碍、痴呆发病风险的重要手段[71]。
??6其他与高血压合并认知障碍相关的危险因素
性别、种族因素影响血压与不同认知域的关系较为复杂。收缩压和脉压每升高5mmHg，男性高血压患者语言流利性表现不佳的几率是非高血压者的1.97倍，女性高血压患者TrailsB测试表现不佳的几率是非高血压者的1.51倍，但这种性别的差异关系只在年龄＜80岁老年人中可见[72]。血压升高对晚年认知功能下降的累积效应在非洲裔人中较白人更大。
老龄患者实施手术麻醉时易出现认知功能障碍或术前已经存在的认知功能障碍加重，可能与血压波动和脑灌注不足有关；中年时心血管病危险因素多[73]、脑卒中后[74]、载脂蛋白E基因表型[6]也增加痴呆的风险。
老年高血压合并认知障碍的筛查和评估
目前尚缺少早期筛查、评估老年高血压合并认知障碍可改善患者预后的直接临床研究证据，但是由于持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素；而高龄老年人合并多种共病、衰弱的风险均增高，亦是导致认知障碍发生风险增高的因素。因此，本共识推荐对老年高血压患者，尤其是高龄、有记忆障碍主诉者，除进行传统的血压、心血管危险分层评估外，应积极筛查认知功能和进行老年综合评估，以便对老年人进行早期、综合、全面的干预。
??1认知障碍的筛查、评估原则
??1.1病史与神经心理评估相结合询问病史时，一定要包括“ABC”三个方面的症状和知情者提供的信息。神经心理评估则可提供认知障碍的客观证据，有助于横向、纵向比较。切忌单纯依据神经心理测查诊断认知障碍。
??1.2临床表现、辅助检测、脑影像检查相结合临床表现是判断痴呆与认知障碍的主要依据；检测血常规、肝肾功能等相关辅助检查有助于了解是否存在全身疾病导致的认知障碍。脑核磁共振检查（例如脑白质缺血性改变）可以明确有无脑器质性病变及其严重程度。
??1.3动态观察当认知功能无特殊变化时，一般可3～6个月随访一次，对于判断有无认知障碍及其病因、治疗效果等有重要意义。
??2老年高血压合并认知障碍的筛查、评估内容
对于非神经内科门诊的医生，建议掌握认知筛查基本工具，一旦发现合并认知障碍，推荐老年人到神经内科门诊进一步评估、诊断和治疗。对老年人认知障碍的评估则需要包括是否合并认知障碍、合并认知障碍的程度、原因三个方面。
??2.1老年高血压合并认知功能障碍的筛查、评估工具认知功能的评估包括总体认知功能评估和多个认知域的评估。总体认知功能的评估常采用简易精神状态检查（mini－mentalstateexamination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessment，MoCA）。研究表明，在老年高血压患者中评估MMSE和老年抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）、长谷川痴呆量表对评估远期痴呆症的发生、心血管病的风险和预测不良预后有益[32,75－77]。《中国痴呆与认知障碍诊治指南》推荐MMSE用于痴呆的筛查（A级推荐）、MoCA用于MCI的筛查[78]。
非神经内科的医护人员进行认知功能快速筛查可以采用以下自评量表或快速筛查量表。8条目痴呆筛查问卷（ascertaindementia8－itemquestionnaire，AD8）自评量表由患者自己或照料者评分，初步判断有无认知障碍。如测评结果≥2个条目回答“是”提示为认知损害的界限分值，需进一步请专科医生进行评估。简易智力状态评估量表（Mini－cog）是极简短的认知功能快速筛查工具，包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆－回忆（皮球、国旗、树木）和画钟试验。Mini－cog对筛查痴呆有较好的敏感性。采用AD8或自查评分或快速筛查低于正常时，可推荐老年人进行专业筛查量表评估，请专科医师判断有无认知障碍。
??2.2老年高血压合并认知障碍的程度评估对于经筛查提示可能存在认知障碍的老年高血压患者，可推荐到专科医生进一步评估老年人的各个认知域受累的程度、范围以及日常生活能力。日常生活能力评估通常可采用日常能力量表（Alzheimer’sdiseasecooperativestudy－activitiesofdailyliving，ADCS－ADL）、Lawton工具性日常活动能力量表（Lawtoninstrumentalactivitiesofdailylivingscale，IADL）、社会功能问卷（functionalactivitiesquestionnaire，FAQ）。根据患者是否合并日常生活能力下降和认知域受累的维度判断认知障碍的程度为MCI或痴呆症[60,78][或依据美国国立衰老研究院和阿尔茨海默病协会（NationalInstituteonAging－Alzheimer’sAssociation，NIA－AA）提出的MCI诊断标准[79]]。
??2.3老年高血压合并认知障碍的病因评估对认知筛查结果可疑的老年高血压患者可进一步完善检验、检查，以便协助专科医生确定认知障碍的原因及危险因素，制定综合防治方案。检测包括：（1）血常规、血沉、血糖、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺素水平、叶酸、维生素B12、梅*血清学等检测，以确定有无可治疗的疾病[75]；（2）脑结构影像学检查（推荐核磁共振检查），以确定脑白质损害、脑萎缩的程度和部位[75]、脑积水；有无脑梗死或脑出血及其部位、数目、大小等，对于确定认知障碍的原因有重要意义。对于绝大多数患者，常规磁共振成像平扫即可，疑诊微出血或淀粉样血管病时，可加做磁敏感加权序列或梯度回波序列；怀疑急性脑梗死应加做扩散加权成像（diffusion－weightedimaging，DWI）序列；（3）所有患者均应进行经颅多普勒（transcranialDoppler，TCD）和颈动脉超声检查，以评估颅内外动脉硬化情况；（4）怀疑颅内动脉狭窄时，建议进行核磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）或CT血管造影（CTangiography，CTA）检查，必要时进行全脑数字减影血管造影。CT灌注扫描（