LancetNeurology关于脑小血管病CSVD的大作
小血管疾病：发病机理及临床意义
摘要
脑小血管病是脑中微小血管疾病，会引起脑白质高信号和其他在脑成像中看到的若干异常（如，新近皮质下微梗塞和腔隙）。尽管脑小血管病是中风和血管性痴呆的常见原因，但目前我们对其潜在发病机制却知之甚少。在人体研究中已确定脑微血管内皮功能障碍的几种表现：包括血脑屏障损伤，血管舒张受损，血管硬化，血流受阻和间液引流不畅，脑白质白质变少，局部缺血，炎症，髓鞘损伤和继发神经退行性变性。这些大脑异常比我们之前认为的更动态多变（dynamic）和分布广泛（widespread）。病变和症状之间的关系变化很大，但我们对其了解甚少。目前我们面临的主要挑战包括：确定哪些血管功能障碍在发病机制中最重要；哪些异常是可逆的；以及为什么疾病进程和症状如此多变。了解这些知识将有助于我们确定潜在干预目标及改善脑小血管疾病患者的风险评估。
引言
脑小血管病是影响大脑小动脉，毛细血管及小静脉的病症，其导致的病变可在病理检查或MRI或CT脑成像中被发现。典型的脑小血管病是血管来源的脑白质高信号，腔隙，微出血，浅表性萎缩，血管周围间隙扩大和微小梗塞。这些病变可能没有临床上表现及典型症状，但是越来越多的病例表明：这些病变或病变组合与认知障碍，痴呆，抑郁，行动障碍卒中风险增加有关及卒中的不良预后有关。其他典型脑小血管病变包括：新近皮质下微梗塞，腔隙性梗塞和脑出血，这些病变常伴有卒中。这些不同的临床表现导致脑小血管病患者在研究或临床中被单独考虑，通常会被导诊到卒中，认知或运动功能的单一门诊。然而，脑小血管病导致了约1/4的缺血性卒中和大多数出血性卒中，是血管性痴呆的最常见原因，并常伴有阿尔茨海默症，并导致认知障碍恶化，从而导致全世界约50％的痴呆症，脑小血管病导致的卒中和痴呆给全社会带来巨大的医疗负担。
脑小血管病对大脑的损伤不仅限于可见的病变。目前敏感的MRI可以显示发生在所谓的“正常”脑白质和灰质中的病理变化，随着小血管病增加而恶化。当正常的白质纤维束穿过可见病变时，白质纤维有可能萎缩进而导致远端皮质或脑干的继发性退化变性，从而导致大脑全脑受损效应。一些MRI方法对液体含量的微小变化非常敏感，研究表明：一部分或早期的脑白质高信号，会出现间质液增加，而不仅仅是脱髓鞘。
脑小血管疾病非常多样化，包括罕见的家族性和常见的散发性（即非家族性）形式，即使在散发形式中也有明显不同的亚型，甚至在散发形式中。例如：伴有微出血和脑表面铁沉积的脑淀粉样血管病变与非出血性脑小血管病相比，具有不同病理学基础。
在本综述中，将讨论散发性（即非家族性）脑小血管病——最常见的临床形式，将重点