老年患者术后急性疼痛流行病学和现状
世界卫生组织（WHO）将年龄≥60岁者定义为老年人，中国民*部发布的《年社会服务发展统计公报》显示，截至年底，中国年龄≥60岁老年人占17.9%，其中≥65岁老年人占11.9%。随着老龄化社会的推进，年龄≥65岁老年患者接受外科手术的比例显著增加，占全部手术患者的1/4甚至1/3，而美国年龄≥65岁的老年患者占全部手术患者比例则高达50%以上（年统计）。
老年患者由于其器官功能下降，生理储备降低，年龄相关的药代动力学和药效学改变，视力、听力以及并存的神经精神疾病，使其疼痛的客观评估困难。加上多重用药、多重疾病使老年患者的疼痛用药管理成为难题。因此，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50%~75%，而术后急性疼痛控制不佳会显著增加围术期并发症发生率，增加老年患者远期慢性疼痛的发生率。
衰老相关的生理改变对围术期疼痛管理的影响
1.脑：皮层神经元和树突连接减少，外侧丘脑β内啡肽和γ氨基丁酸合成降低，中枢GABA和5-羟色胺（5-HT）受体密度降低，阿片样受体密度降低。
2.脊髓：背角感觉神经元退变神经传导减慢，背角去甲肾上腺素能和5-HT能神经元减少，阿片受体亲和力降低；背根神经节神经肽含量增加，Calcitonin基因相关肽和P物质减少，Somatostatin正常，高tyrosine亲和受体减少。
3.周围神经：有髓和无髓神经纤维减少和脱髓鞘改变，C纤维和Aδ纤维功能异常传导性降低，运动神经纤维传导速度以每年0.15m/s速度下降，神经再生和滋养血管自我调节能力下降。
4.认知能力的减退：导致疼痛的行为和安慰剂治疗作用消失，疼痛的下行性抑制机制减弱。
5.痴呆症并不减轻中枢对疼痛信号的感知，在痴呆症患者疼痛刺激引起的脑功能磁共振信号改变比年龄匹配的正常对照更为显著。
6.神经系统自我恢复能力降低，老年患者更容易发生痛觉过敏，甚至发展为慢性疼痛。
表1老年患者生理变化对围手术期疼痛管理的影响
老年患者疼痛管理，要了解增龄相关的痛觉感知改变，根据增龄相关的心、肺、肝、肾、胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。
围手术期疼痛伤害性刺激来源、疼痛分类与镇痛原则
1.术前已存在的疼痛。
2.手术引起的损伤：①局部组织破坏，释放的内源性致痛因子，激活外周伤害性感受器；②手术直接损伤外周神经末梢，受损的神经纤维本身也可释放致痛因子（如P物质、降钙素基因相关肽），导致急性神经病理性疼痛，受损的外周神经末梢修复不良（如形成神经瘤）也是慢性疼痛的根源；③术中和术后炎症反应与修复，损伤后即刻合成释放炎症因子前列腺素、缓激肽等激活伤害性感受器，持续到组织愈合，甚至长期存在。
3.术中内脏缺血、空腔脏器扩张、牵拉等因素可以导致内脏痛发生，其特点为无法准确定位、胀痛不适等。
建议围手术期根据不同疼痛来源和分类，选择对应的镇痛药物或方法。
1.切口痛可以通过以局部麻醉药为主的硬膜外阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛、局麻药浸润镇痛等方式进行有效控制。
2.内脏痛可以使用κ阿片受体激动剂或者硬膜外阻滞镇痛进行控制
3.炎性痛可以使用非甾体抗炎药（NSAIDs）进行控制。
术前宣教和疼痛评估
1.术前访视必须详细了解患者合并症情况，既往用药史，有无慢性疼痛、药物滥用，既往术后疼痛管理方案，以指导和优化围手术期疼痛管理方案。
2.个体化的术前疼痛宣教能有效降低术后阿片类药物用量，减轻术后焦虑，降低术后镇静药用量，缩短住院时间。
3.宣教内容应至少包括：术前长期服用疼痛治疗药物的调整（停服、桥接或者替换计划），报告和评估疼痛的正确方法，药物和非药物镇痛措施，疼痛管理的现实目标，纠正对于疼痛和镇痛药物的误解。
准确的疼痛评估是疼痛管理的基础，疼痛评估内容包括鉴别疼痛病因，明确疼痛性质和强度，对机体生理和生活质量的影响，监测和评价治疗效果。
表2老年患者术后疼痛评估要素
对老年患者而言，语言描述量表（VDS）和数字等级评定量表（NRS）是最敏感、可靠、接受度最高的方法。面部表情疼痛量表（FPS）无需患者有读写能力，可用于认知障碍患者，准确性不及NRS或VDS。不推荐老年患者使用视觉模拟评分法（VAS）。
表3认知障碍老年患者常见的疼痛相关行为
表4中文版晚期老年痴呆患者疼痛评估量表（PAINAD）
PAINAD主要针对晚期老年痴呆症认知能力严重受损且已失去表达能力的患者。
表5Doloplus-2量表
Doloplus-2量表是一个由护士完成的观察性疼痛评估工具，通过对疼痛行为的观察评估老年痴呆症患者的疼痛程度。
表6Abbey疼痛量表
表6Abbey疼痛量表适用于丧失语言能力的终末期痴呆症患者疼痛评估
老年患者围手术期疼痛评估极具挑战，建议对患者及照护者提供个体化宣教方案，鼓励患者参与镇痛方案制定。建议加强医护人员培训，掌握认知功能受损或认知功能障碍老年患者疼痛评估工具的使用，重视对疼痛及疼痛对机能影响的评估，定期评估镇痛效果并及时调整管理方案，提高围手术期疼痛管理质量。
疼痛管理
1.老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
2.应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年患者围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
3.多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
4.预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不使用阿片类镇痛药物，积极采用低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案（OSMPIA），以实现最大的镇痛效果，最小的不良反应，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和患者满意度。
（一）非药物治疗
非药物治疗主要包括冰敷、针灸、经皮神经电刺激（TENS）、物理治疗（按摩等）、心理和认知行为干预等，常与药物治疗联合应用，作为多模式镇痛的一部分。联合TENS可使术后镇痛药物用量降低25%。
建议采用TENS技术作为OSMPIA的基础方案。
（二）镇痛药物治疗原则
（1）滴定原则：是老年患者疼痛管理的基本原则，使用时需小剂量开始，经评估后缓慢给药进行剂量滴定。
（2）根据患者的具体情况选用合适用药途径：不能进食者首选患者自控静脉镇痛（PCIA），恢复进食后，首选口服，不推荐肌肉注射给药途径。
（3）不推荐使用有活性代谢产物的镇痛药物。
（4）老年患者的肌肉比例减少，脂肪比例增加，药物分布容积改变，亲脂性药物容易脂肪蓄积，半衰期延长，宜使用水溶性药物。
（5）使用阿片类药物镇痛期间，建议严密监测镇静、呼吸抑制和其他不良反应，及时调整剂量，尽可能减少不良反应。
（6）选择镇痛药物时，需考虑合并症和其他用药，尽量减少药物?疾病和药物-药物相互作用。
（7）不推荐使用长效阿片类药物用于术后镇痛，阿片类药物不作为术前镇痛首选（术前长期服用阿片类药物者除外）。
（8）多模式镇痛原则：静脉自控镇痛复合区域阻滞镇痛技术的多模式联合最为常见。
（9）老年患者PCIA：尽量使用无背景剂量PCIA镇痛方法，每次设置剂量应根据年龄等相关因素设置最低有效剂量。
（10）实施内脏手术患者，可以使用κ受体激动剂替代μ受体激动剂有效控制内脏痛，并降低肠梗阻和恶心呕吐不良反应。
（11）实施多学科综合评估（基础疾病评估、生活质量评估、社会心理评估等），坚持个体化治疗原则和阶梯治疗原则。
1.对乙酰氨基酚和NSAIDs
（1）对乙酰氨基酚
其镇痛效能比NSAIDs弱20%~30%，无外周作用，不良反应少，不会引起胃肠道出血，比NSAIDs更安全。每日最大剂量不超过3g/d，联合给药或复方制剂日剂量不超过1.5g，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。
无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚作为OSMPIA的一线基础用药，胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛，静脉制剂建议切皮前30min开始输注。
（2）NSAIDs
分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。主要用于缓解轻中度疼痛，或作为多模式镇痛的基础药物，与阿片类药物联用，节约阿片类药物用量，并降低阿片类药物不良反应，与区域阻滞镇痛联合，减轻反跳痛。NSAIDs均有“封顶”效应，故不应超量给药。NSAIDs常见不良反应为胃肠道、心血管和肾脏不良反应。不能耐受质子泵抑制剂或米索前列醇的老年患者，应避免使用NSAIDs。肌酐清除率低于50ml/min的患者建议避免使用NSAIDs。老年患者若使用NSAIDs，应在最短期内使用最低剂量（减少25%~50%），且监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。
选择性COX-2抑制剂消化道和抑制血小板功能的不良反应少，对肾脏的不良反应与非选择性NSAIDs相似，但可增加心血管血栓性事件风险，包括心肌梗死和卒中风险，冠状动脉搭桥术患者和严重心力衰竭患者禁忌使用选择性COX-2抑制剂。
无禁忌证者，建议将NSAIDs作为术后OSMPIA的基础用药，特别适用于炎性痛治疗，严格控制使用时间和剂量，并监测胃肠道、肾脏和心血管不良反应。非心脏手术前建议口服塞来昔布。
表8常见注射类非甾体类抗炎药用法与用量
2.阿片类药物
（1）阿片类药物是术后中度以上疼痛管理的一线药物。
（2）老年患者阿片类药物需求个体差异大，应进行剂量滴定，从低剂量起始，缓慢增加剂量，保证达到充分镇痛的同时，尽可能减少不良反应。
（3）建议使用快速起效的中短效制剂用于术后镇痛，不建议使用长效/缓释剂或贴皮剂型。能进食者首选口服类剂型，静脉剂型建议用于不能进食期间或需要滴定快速控制爆发痛者。
建议阿片类药物低剂量、联合NSAIDs等药物应用，能满足镇痛需求的情况下优先选择弱阿片制剂，建议常规联合非阿片药物和（或）区域阻滞镇痛，以达到节约阿片用量和降低药物不良反应的效果。不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛。对于术前已经使用长效阿片制剂者，围手术期不建议中断原治疗方案，除非有明显禁忌或因明显药物相互作用。不建议使用长效阿片类药物用于围手术期镇痛。
表9阿片类药物与其他常见药物的相互作用
3.局麻药物
建议采用0.25%~0.50%罗哌卡因作为老年患者伤口浸润、周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选药物。长效布比卡因也可作为伤口局部浸润镇痛的优选药物。不推荐布比卡因用作老年患者周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞镇痛。肢体急性创伤后疼痛，实施局麻药物单次或持续周围神经阻滞，或者手术开始前实施伤口局麻药物浸润镇痛或者局麻药物周围神经阻滞镇痛有助于改善术中及术后镇痛效果，加速术后康复进程。
4.镇痛辅助用药
（1）无禁忌者，建议术中输注右美托咪啶或可乐定作为OSMPIA的组成部分，用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者。
（2）不建议术前常规使用加巴喷丁或普瑞巴林，建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为OSMPIA的组成部分。
（3）建议将氯胺酮作为OSMPIA的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受，或不能耐受阿片镇痛的患者。
（4）建议在开放或腔镜腹部手术、脊柱手术时，将静脉利多卡因输注作为OSMPIA备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。
（6）无禁忌时，可考虑术前单次静脉注射地塞米松（8mg）作为OSMPIA的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。
（三）围手术期镇痛方案
1.PCIA
（1）PCIA可提供持续镇痛，且可以明显减少术后谵妄、肺部并发症等发生率，适用于有一定认知能力且配合度高的老年患者，严重衰弱或认知障碍老年患者不推荐使用PCIA。
（2）对于肾功能障碍的老年患者，应选择代谢产物无活性的阿片类药物进行PCIA。
（3）PCIA采用的主要镇痛药为阿片类药物，老年患者PCIA时不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，使用背景剂量不但不能获得更好的镇痛效果，还可增加呼吸抑制等不良反应。老年患者使用PCIA时，建议吸氧并加强监护，防止低氧血症的发生。
对于有一定认知能力且配合度高的老年患者，需要使用静脉阿片镇痛药物时，建议采用PCIA镇痛方式，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，建议PCIA期间吸氧并持续监护。
2.区域阻滞镇痛
（1）区域阻滞镇痛，能够减轻患者手术应激反应，降低阿片类药物用量，并且加速患者术后康复。
（2）常用的方法包括伤口局部药浸润镇痛、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）、周围神经阻滞镇痛或者患者自控周围神经阻滞镇痛（PCNB）。基于局麻药物的多模式镇痛是低阿片镇痛的基础和前提。
建议在临床证据充足的手术中（全膝关节置换、关节镜、腔镜、剖宫产、开腹手术和痔疮手术等）将局麻药伤口浸润镇痛作为OSMPIA的一线方案。
在胸腹部大手术，特别是心肺并发症风险高、术后预期肠麻痹时间长者，建议将椎管内镇痛技术作为多模式镇痛的一线方案。建议硬膜外镇痛局麻药中常规添加舒芬太尼。建议椎管内镇痛期间对患者进行严密监护和随访。
无明显禁忌者，建议将周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案，特别是上下肢手术和胸腹部手术。单次阻滞不能满足镇痛需要时，可考虑采用连续周围神经阻滞技术。
针对不同疼痛类型镇痛措施建议
1.术前合并的慢性疼痛：继续以前的治疗方案（包括药物和区域阻滞技术）。
2.伤口痛（躯体痛）：建议优先选择合适的区域阻滞技术（包括局麻药伤口浸润、椎管内和周围神经阻滞技术）作为控制切口痛的主要措施，镇痛不全者辅以静脉NSAIDs和μ/κ阿片受体激动为主的阿片类药物滴定。
3.内脏痛：内脏器官通常分布周围型κ阿片受体，静脉给予激动κ阿片受体的药物，如羟考酮或布托啡诺有较好的内脏痛治疗效果。熟悉手术区域内脏器官的内脏痛觉传入通路并熟练掌握相关阻滞技术者，可选择合适的区域阻滞技术（椎管内、椎旁、骶后孔阻滞，术中术者直视下阻滞迷走神经、内脏大小神经）进行内脏痛治疗。
4.炎性痛：伤害性疼痛（包括上述的躯体和内脏痛）均含有炎症性疼痛成分，而且损伤后的修复存在持续的炎症反应。如无禁忌，围手术期应给予NSAIDs作为基础镇痛用药，需要时可以持续至术后1周。NSAIDs还可以减少术后阿片类药物的用量，对预防敏化和慢性疼痛的发生也有作用。必要时，也可给予NSAIDs实施预防性镇痛。
5.神经病理性疼痛：神经病理性疼痛既可以是慢性疼痛，也可以是急性疼痛的一部分。围手术期发生的剧烈疼痛、爆发性或顽固性疼痛，需要考虑神经病理性疼痛存在，此时阿片类药物治疗效果较差，可以考虑加用治疗神经病理性疼痛的药物，如加巴喷丁类药物，包括加巴喷丁和普瑞巴林。此类药物主要是口服，可以术前服用，也可以术后服用，需要注意药物的镇静作用。
不同部位手术镇痛方案
表11老年患者常见手术围手术期多模式低阿片镇痛方案
注：NSAIDs示非甾体类抗炎药；TENS示经皮神经电刺激；PENG阻滞示关节囊周围阻滞；iPACK示膝关节囊后间隙阻滞；阿片类药物建议采用以患者自控静脉镇痛的给药模式；NSAIDs、加巴喷丁（术前1~2h口服mg）或普瑞巴林（术前1~2h口服mg）可考虑术前给药；静脉氯胺酮主要用于阿片耐受或者复杂的疼痛患者；单次注射神经阻滞麻醉用于关节置换手术后，如果没有置管连续周围神经阻滞镇痛，建议接受患者自控静脉镇痛桥接避免反跳痛；静脉利多卡因用法：麻醉诱导前30min开始1.5mg/kg负荷剂量，术中维持剂2mg/（kg·h），静脉输注利多卡因期间建议严密监护；术中氯胺酮小剂量静脉输注的用法：初始剂量不超过0.35mg/kg，连续输注剂量不超过1mg/（kg·h）。
老年胸科手术镇痛方案
1.建议实施区域阻滞镇痛减少术后阿片类药物用量，胸椎旁阻滞与硬膜外麻醉镇痛效果等效，但胸椎旁阻滞不良反应更少。
2.连续肋间神经阻滞可在手术结束时由外科医师实施，效果优于安慰剂，使用长效脂质体布比卡因单次肋间神经阻滞镇痛效果长达96h。
3.对于不适合椎旁阻滞者（胸膜剥脱术）可使用前锯肌平面阻滞。
4.肋间神经冷冻会增加术后慢性疼痛风险，不推荐使用。
5.除非有禁忌证，推荐所有患者规律（按时而非按需服药）、联合使用对乙酰氨基酚和NSAIDs，NSAIDs可明显降低胸腔镜手术后单侧肩部疼痛。
6.建议对于术前存在慢性疼痛的患者，考虑静脉使用氯胺酮[术中初始剂量不超过0.35mg/kg，连续输注剂量不超过1mg/（kg·h）]。
7.建议静脉使用地塞米松（5~10mg），有减轻术后疼痛和预防PONV的效果。
8.建议联合多模式镇痛，降低阿片药物用量和不良反应，避免单独使用阿片类镇痛药物。
撰写：于丽水
编校：仇俊鑫
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