TUhjnbcbe - 2021/6/9 19:49:00
高血压是老年人最常见的慢病。我国～年调查数据显示，年龄≥６０岁老年人高血压患病率为53.24％，≥80岁患病率达60.27％。高血压不仅是我国脑卒中发生的首要原因，也是血管性痴呆、阿尔茨海默病等认知障碍的危险因素。认知障碍根据其程度分为轻度认知障碍和痴呆两个阶段。对老年认知障碍进行早期筛查，发现其潜在的、可改变的病因、危险因素和综合干预，对于延缓认知障碍，尤其是血管性认知障碍（ＶＣＩ）的进展和防治老年痴呆十分重要。为减少老年高血压合并认知障碍的风险，中国老年医学学会、中国老年医学学会高血压分会和认知障碍分会、国家老年疾病临床医学研究中心（医院）、国家老年疾病临床医学研究中心－老年心血管病防治联盟联合邀请高血压、神经认知领域的专家合作撰写本共识。旨在通过对当前国内外相关研究和文献的汇总分析，指导相关学科对老年高血压合并认知障碍的早期筛查、及时转诊、个性化综合干预，推动并积累我国的循证研究证据。定义和概念依据《中国老年高血压管理指南》的推荐，年龄≥65岁、未使用降压药物情况下，非同日３次测量血压，收缩压≥ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝0.ｋＰａ）和（或）舒张压≥90ｍｍＨｇ，诊断为老年高血压。对收缩压≥ｍｍＨｇ而舒张压＜９０ｍｍＨｇ者诊断为单纯收缩期高血压。老年高血压患者进行心血管风险分层，评估的方式和危险等级分层可参考《中国老年高血压管理指南》。由于老年本身即是危险因素，老年高血压患者至少属于心血管病中危人群。认知功能是人脑接受外界信息，经过加工处理转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。认知功能包括记忆力、注意／执行功能、语言功能、视空间和结构能力、运用等认知域。老年认知障碍是由于各种原因引起的老年人脑结构和（或）功能的异常，导致一项或多项认知功能受损的综合征。具有以下特点：（１）以脑器质性损害为基础，而非重度抑郁或精神疾病等引起；（２）后天因素导致认知功能较前明显下降，而非先天性智能发育不全；（３）认知功能下降至少持续3个月以上；（４）除外谵妄导致的认知功能下降。老年高血压合并认知障碍的流行病学和危险因素高血压合并认知功能障碍的研究始于年。大约有11％的高血压患者会出现认知障碍。高血压患者发生ＶＤ和ＡＤ较为常见，并且与高血压严重程度密切相关。高血压与老年人群的ＶＤ和ＡＤ的病理因素经常并存。长期高血压促进脑血管结构的改变，血管内皮损伤，导致脑血流灌注降低；还可能通过增加脑内β淀粉样蛋白（Ａβ）的沉积作用、损害脑内Ａβ的清除能力、促进Ａβ前体蛋白裂解从而导致认知障碍。高血压可促进大脑皮层以及与认知功能关系最为密切的海马结构发生萎缩，加速脑白质变性，增加脑卒中和认知障碍的风险。持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素。许多长期队列研究支持中年时期发生的高血压是晚年期老年人认知功能下降和痴呆症的危险因素。因此，血压水平与认知功能的关系在不同年龄段可能有所不同，需要研究血压长期变化轨迹与认知功能改变的关系。在低血压老年人中，合并体位性低血压增加了认知障碍的风险；而在高血压患者中，合并体位性低血压减少了认知障碍的风险，多数研究提示体位性低血压与远期认知障碍风险增高有关，但也有研究提示其与认知障碍无关。衰弱反映老年人身体多维度健康问题，是指老年人脆性增加、对应激原反应下降的状态，与失能、住院、跌倒、死亡风险增加以及老年人血压偏低相关，并影响老年人从降压治疗中获益。糖尿病是痴呆及认知障碍的重要危险因素，无论急性还是慢性高血糖及低血糖，均将损害认知功能。机体内维生素Ｄ３水平不足会增加老年人患认知障碍的风险，且维生素Ｄ３对老年高血压合并认知障碍具有一定的预测价值。代谢和营养障碍所导致的叶酸、维生素Ｂ１２水平降低也是可能导致痴呆的危险因素。所以，临床早期积极干预维生素Ｂ１２／叶酸的代谢可能是降低高血压脑卒中患者认知障碍、痴呆发病风险的重要手段。性别、种族因素影响血压与不同认知域的关系较为复杂。收缩压和脉压每升高5ｍｍＨｇ，男性高血压患者语言流利性表现不佳的概率是非高血压者的1.97倍，女性高血压患者TrailsＢ测试表现不佳的概率是非高血压者的1.51倍，但这种性别的差异关系只在年龄＜80岁老年人中可见。血压升高对晚年认知功能下降的累积效应在非洲裔人中较白人更大。老龄患者实施手术麻醉时易出现认知功能障碍或术前已经存在的认知功能障碍加重，可能与血压波动和脑灌注不足有关；中年时心血管病危险因素多、脑卒中后、载脂蛋白E基因表型也增加痴呆的风险。老年高血压合并认知障碍的筛查和评估目前尚缺少早期筛查、评估老年高血压合并认知障碍可改善患者预后的直接临床研究证据，但是由于持续的血压水平升高是认知障碍的重要危险因素；而高龄老年人合并多种共病、衰弱的风险均增高，亦是导致认知障碍发生风险增高的因素。病史与神经心理评估相结合询问病史时，一定要包括“ＡＢＣ”三个方面的症状和知情者提供的信息。神经心理评估则可提供认知障碍的客观证据，有助于横向、纵向比较。切忌单纯依据神经心理测查诊断认知障碍。对于非神经内科门诊的医师，建议掌握认知筛查基本工具，一旦发现合并认知障碍，推荐老年人到神经内科门诊进一步评估、诊断和治疗。对老年人认知障碍的评估则需要包括是否合并认知障碍、合并认知障碍的程度、原因三个方面。Ⅰ：对于老年高血压患者，尤其对高龄、有记忆障碍主诉者，应积极进行认知功能的筛查和包括衰弱评估在内的综合评估。Ⅱ：非神经内科的医护人员进行认知功能快速筛查可以采用ＡＤ８自评量表、Ｍｉｎｉ?ｃｏｇ量表。经ＡＤ８或自查评分或快速筛查低于正常时，可推荐至神经内科专科医师进一步评估老年人的认知域受累程度以及日常生活能力和病因。Ⅲ：对老年高血压患者除进行诊室血压监测和传统的心血管危险分层外，应注意体位性低血压或血压变异对认知障碍的影响。可通过24ｈ动态血压和家庭血压测量观察短时和长时血压变异。老年高血压合并认知障碍的综合干预目前随机对照试验和ｍｅｔａ分析发现，五大类降压药物均可用于高血压合并认知障碍的治疗。利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（ＣＣＢ）、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）可能通过降低血压效应或特定的神经保护作用降低痴呆或认知障碍风险。但合并认知障碍的不同年龄段老年人的最佳血压靶目标值以及不同种类降压药物对认知功能的改善作用研究结论尚不一致。加强多重用药管理和综合干预方式（合理膳食、适量运动、认知训练、控制血管危险因素）可获得更好的认知改善结果。Ⅰ：合理的降压治疗在老年高血压患者中具有保护认知功能的作用，在高血压合并认知障碍患者中可以给予降压治疗。Ⅱ：年龄≥２６５岁者，如血压／90ｍｍＨｇ，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜／90ｍｍＨｇ。如能耐受，还可进一步降低。Ⅲ：年龄≥28岁，如血压／90ｍｍＨｇ，即在改善生活方式的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜／90ｍｍＨｇ。若耐受良好，则进一步将血压降至＜／90ｍｍＨｇ。如存在衰弱，应根据患者具体情况设立个体化血压控制目标。Ⅳ：对于存在严重认知功能减退甚至痴呆的独居患者，以及多种疾病共存或一般健康状况较差的衰弱患者，过于严格的血压控制对患者可能具有潜在的不利影响，宜采取较为宽松的血压控制策略，将＜／90ｍｍＨｇ作为血压初步控制目标。在启动降压药物治疗后应该更为密切地观察治疗反应，必要时适度下调治疗强度。老年高血压合并ＶＣＩ的患者药物治疗应遵循《年中国血管性认知障碍诊治指南》，胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏）临床研究证实对脑小血管病所致的认知功能障碍患者有明确治疗效果。Ⅰ：胆碱酯酶抑制剂与ＮＭＤＡ受体拮抗剂用于ＶＣＩ的治疗效果有待进一步临床评价。对于ＶＣＩ合并ＡＤ的混合性痴呆，胆碱酯酶抑制剂与美金刚是治疗选项。丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶提取物及尼莫地平等对ＶＣＩ的治疗可能有效，但还需要更多的临床研究证据。Ⅱ：明确诊断为ＡＤ患者可以选用胆碱酯酶抑制剂，治疗无效或不良反应不能耐受时胆碱酯酶抑制剂之间可相互转换。明确诊断为中重度ＡＤ患者或明显精神行为异常的重度ＡＤ患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。老年高血压常同时合并血脂紊乱、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肥胖等，这些因素也是ＭＣＩ的危险因素。有研究报道降糖、调脂治疗改善认知功能。有少数研究观察了在高血压合并痴呆症患者中降压治疗对认知功能的作用，发现降压、同时控制动脉粥样硬化危险因素与ＡＤ的认知功能下降延缓有关。尽管还需要更多大规模、长期、随机对照的循证研究证据，推荐积极寻找认知障碍可治疗的危险因素，严格控制动脉粥样硬化的危险因素。应积极寻找老年高血压合并认知障碍可治疗的危险因素，给予合理控制血糖、血脂等动脉粥样硬化危险因素的综合管理。制定老年高血压合并认知障碍门诊筛查诊疗规范对于老年高血压合并认知功能障碍患者，我们提倡建立老年高血压合并认知功能障碍门诊筛查诊疗规范，早期筛查、综合干预。在有条件的高血压门诊、神经内科门诊、老年多学科门诊可对初诊高血压老年人注册登记，建立统一的高血压合并认知障碍的早期筛查方法，根据进一步的综合评估结果制定个性化的血压及认知障碍管理方案；对复诊患者建立完善的随访及转诊制度，以改善患者的症状，延缓疾病的进展，减轻家庭和社会的负担。Ⅰ：在老年高血压合并认知障碍的管理中应重视体育锻炼、合理膳食、认知干预等综合干预的有益作用。Ⅱ：在老年高血压患者围手术期需注意血压波动、麻醉药物对认知功能的影响。Ⅲ：对高血压合并认知功能障碍的老年患者需加强社会支持和以人为中心的持续多学科团队的管理。原文出处：中国老年医学学会.老年高血压合并认知障碍诊疗中国专家共识（版）.中华老年多器官疾病杂志２０２１年4月28日第20卷第４期.原文：rayms编辑：yuting预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇