本文作者：夏禹安徽医院神经内科
脑微梗死（CMI）是由缺血引起的组织稀疏或空化的区域，其通常被描述为神经胶质或囊性病变，有时伴有神经元丢失，神经病理学检查可见，高场强磁共振成像（MRI）可检测到的较小的缺血性损害，并可发生在所有大脑区域，尤其是大脑皮层。CMI是老年痴呆患者常见的病理学特征，其与知觉速度、语义记忆和情景记忆的缺陷有关。常规MRI的分辨率以及血管疾病的无创检测方法对CMI的检出率相对较低，导致这种常见认知障碍的病理因素未得到充分的评估。因此，本文就CMI与认知障碍相关性的发病机制、影像学表现以及治疗进行综述。
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发病机制
CMI是肉眼难以观察的病变，一般在神经病理学检查时直径＜2mm。研究表明，CMI不仅限于痴呆（43%的阿尔茨海默病和62%的血管性痴呆）患者，在6%~43%的无痴呆患者中亦发现CMI，即使在没有宏观脑梗死的情况下，CMI也与认知能力下降或痴呆症有关。研究发现，与CMI密切相关的认知障碍包括：伴CMI的脑淀粉样血管病（CAA）引起的血管性痴呆、伴路易小体疾病病理改变的阿尔茨海默病、伴阿尔茨海默病病理表现的路易体疾病。研究表明，微梗死与认知功能障碍发生的风险密切相关，其原因可能为：（1）由于神经元丢失，微梗死本身会导致智力下降。（2）整个大脑的神经元连接紊乱可能是认知功能障碍的原因。（3）大脑皮层CMI通过破坏高级认知网络的拓扑结构损害老年人的认知能力。与其他更易观察到的脑血管病变相比，如腔隙性脑梗死和假定血管来源的白质病变，CMI患者更易患痴呆。而散发性微血管病，包括CAA、动脉硬化性疾病和微栓子化，直接与所有类型血管性脑损伤20%~30%的病因有关。因此，需考虑全谱脑小血管疾病来理解CMI的机制基础。
迄今为止，大多数病因研究报告了不同的血管危险因素与CMI之间的关系，但对CMI的机制研究很少。CAA在CMI发展过程中发挥了重要作用。实验表明，CAA可能通过影响血管周围β-淀粉样蛋白清除，脑内β-淀粉样蛋白浓度增加，导致β-淀粉样蛋白介导的血管舒缩功能障碍或直接影响脑血流，致低灌注低氧，产生易受损脑区的微梗死。此外，CMI通常出现在分水岭区，这意味着大脑灌注不足也是潜在原因，这是阿尔茨海默病和小血管病理学中常见的现象。年美国神经病学学会报告了年尸检时提出的CMI替代标志物：脑萎缩率、海马横截面体积、白质高信号（WMH）负荷和尸检MRI上的大梗死。研究表明，MRI上皮质和皮质下梗死的存在和数量与尸检时的微梗死有关，这一发现表明皮质和皮质下梗死与CMI存在某种关联。尸检研究中的神经病理学发现同样表明，脑大梗死和微梗死之间可能存在联系。皮质半球性梗死被认为是由于近端栓塞源的栓塞所致。皮质下梗死被认为是穿透性血管硬化的结果，通常与慢性高血压有关。宏观和微观梗死之间的联系表明，这两种机制可能与CMI有关。MRI上的大梗死与尸检时的小梗死之间的不完全关联可能解释了MRI可见梗死对认知的适度预测价值。研究发现，WMH分数与微梗死的存在无关，WMH负荷与微梗死具有一定的正相关性，因此较高的WMH负荷可能是微梗死的不良指标。研究表明，微梗死和大梗死既有共同的危险因素，也有共同的病理生理学特征，这表明其可能受益于常见的预防方法。在临床试验中，当使用基于MRI的体积测量作为阿尔茨海默病进展或治疗反应的替代标记物时，微梗死病理学对脑萎缩率的影响是一个重要的考虑因素。由此可见，CMI的发病机制可能为：（1）边缘脑灌注不足导致的局灶性缺血发作。（2）大脑动脉的溃疡性动脉粥样硬化斑块引起的栓塞。（3）脑内淋巴系统的局部破坏，且衰老的大脑比年轻的大脑更容易受到这种破坏。微损伤可能在脑实质内捕获蛋白质和其他间质溶质，增加淀粉样斑块形成的风险。研究微梗死的发病机制有利于预防其发生，减少其对脑功能的退行性影响，并且可能成为临床试验的可替代标志物。2
影像学表现
脑血管病是导致认知能力下降和痴呆的主要原因。这种血管对痴呆症的贡献常涉及大脑的小血管，如小动脉、小静脉和毛细血管。因此，被称为脑小血管病。由于尺寸较小，常规MRI较难捕捉，因此只能观察到脑小血管病的结果，即组织损伤。这包括新近出现的腔隙，WMH，血管周围间隙，微出血、微梗死和脑萎缩。3TMRI只能检测到相对较大的CMI，3TMRI成像中捕获的绝大多数CMI直径为2~3mm。而7TMRI成像提供了高分辨率的图像，提高了信噪比和对比度，使某些结构和病变的检测超出了常规MRI成像的检测极限。因此，MRI成像上的这些CMI很可能只占最大病变的一小部分，而其潜在的总CMI负担要大得多。皮质CMI是亚洲记忆减退人群的常见表现。与皮质下CMI相比，皮质CMI与较差的语言和视觉构造能力密切相关。因此，皮质CMI可能被视为导致认知功能减退的明显的标志物。目前在7TMRI成像上开发的皮质CMI评分转换为常规MRI成像具有重要意义，因其可以在更大的患者群体和普通人群中评估这种导致认知功能减退的新型标志物。同时需要进行横向和纵向研究来进一步阐明皮质CMI导致认知功能障碍发生的机制。CMI可以在3T和7TMRI上检测到，尤其是3TMRI。这将有助于在未来的临床研究中广泛评估CMI在老龄化、脑血管疾病和痴呆方面的临床相关性，包括横向和纵向研究。通过新的MRI成像协议和图像处理技术可以更加清晰地认识CMI，但组织学依然是CMI诊断的金标准。与组织学相比，CMI影像学检测的一个重要限制是分辨率。尽管体内MRI较难检测到较小的CMI，但确实提供了整个大脑的覆盖范围。由此可见，目前CMI诊断的金标准为组织病理学，影像学方法可为其提供更为直观、详细的影像资料，有利于今后的研究。3
治疗
由于CMI是导致认知障碍的高危因素，因此一旦发现CMI，需及早干预，但其治疗方式应依据不同的发病机制而采用不同的治疗方法。研究表明，CMI的存在可能与颅内前循环灌注减少相关，此类CMI患者急性期血压不可过低以免进一步加重低灌注损伤，同时应充分进行补液治疗。而对于因溃疡性动脉粥样硬化斑块引起的动脉栓塞而造成的CMI可进行抗栓治疗。此外，小的、分散的缺血损伤可损害整个大脑的淋巴功能，这些损伤中的溶质捕获可能促进蛋白质聚集和神经炎症，并最终导致CMI的形成和神经退行性变，特别是在老化的大脑中，此类患者可进行抗炎治疗。04
展望
CMI不仅存在于阿尔茨海默病和血管性痴呆等患者中，在部分正常人群（尤其是老年人群）中亦可发现。CMI是与年龄相关的认知障碍的高危因素，目前对于CMI与认知障碍关系的认识仍是管中窥豹，对CMI的发病机制、分级量化、病理生理作用及临床诊治等仍存在较大争议。但随着MRI技术的发展，尤其是高分辨率MRI的日益普及，相信未来对CMI与认知障碍的相关临床研究会更加深入，以不断探索和发现新的诊治方式和方法，从而做到早发现、早诊断、早治疗，以最大程度降低其对认知功能的损害。来源
中华脑血管病杂志年14卷06期
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