年11月第三周（总第期）
血脂特刊：
▲他汀类会引起老年人记忆力减退和痴呆吗？JACC研究给出回答▲脑卒中患者的LDL-C应降低到70mg/dl以下可以预防再次脑卒中▲基因治疗高脂血症又有新的进展，一针效果可维持半年心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”
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他汀类药物治疗与认知功能下降无关，甚至有一定保护作用
他汀类药物是目前应用最为广泛的处方药了。而且对冠心病的二级预防应用门槛越来越低。尽管证据显示他汀类药物长期应用可以降低心血管病、糖尿病、肾脏病、遗传性血脂障碍的死亡率，而且不存在大的安全隐患。但多年来，患者和医生一直担心他汀类药物可能会导致记忆功能及认知功能下降，特别是在老年患者中。也有些病例报告显示服用他汀的患者出现记忆或认知变化，这些病例报告甚至促使美国食品和药物管理局要求在他汀类药物上设置黑盒子警告。那么，他汀类药物会引起老年患者的记忆力减退及痴呆吗？发表在11月18日的《美国心脏病学会杂志（JACC）》一项研究回答了这个问题。在这项研究中，来自澳大利亚的研究人员对多名老年人进行了为期6年的跟踪调查，每隔2年对他们的记忆力和全球认知能力进行评估。他们使用MRI来评估大脑的总体容量，以及反应认知和记忆功能的海马体和副海马体的体积。研究发现服用他汀类药物的人和不服用的人在记忆力和整体认知能力下降的速度上没有差异，在脑容量变化上也没有差异。该研究中所纳入的参与者来自悉尼记忆和老龄化研究(MAS)，研究对象为年龄在70到90岁之间的无痴呆的名澳大利亚社区居民(其中98%为白人，平均年龄79岁)。在研究期间，每两年参与者就需要完成一组关于医疗条件和社会人口因素的标准化问卷，并接受了一项关于体重、身高、血压和其他疾病诊断(如2型糖尿病)的检查。参与者根据他汀的使用情况被分到四种类型中：曾经使用他汀类药物者与从未使用者；在观察期间连续使用他汀类药物的患者与从未使用过他汀类药物的患者；特定他汀类药物(辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀)的使用者与从未使用者；在观察期间开始使用他汀类药物的患者。在参与者中，名从未使用过他汀类药物，名曾使用过，其中99人在研究期间开始使用他汀类药物。主要的研究内容是患者的认知能力(主要通过综合性评估患者的处理速度、语言、视觉空间能力和执行功能来测定)以及记忆能力。其他还包括测定患者的载脂蛋白E基因水平以及血脂及血糖水平。其中，名参与者中也获得基线及两年随访的MRI，以此来评估大脑的总体容量，以及海马体和副海马体的体积。结果显示：在6年的观察期间，未发现经常使用他汀和从未使用他汀的患者的这些测量结果之间存在的显著差异。不但研究没有显示他汀类药物增加认知功能障碍，研究甚至提示使用他汀类药物可能预防或延缓阿尔茨海默病的发生。研究者指出：“糖尿病患者患痴呆症的风险要比正常人群要高出三至五倍，但是与从未服用过他汀类药物的糖尿病患者相比，那些服用他汀类药物的糖尿病患者在大脑某些特定区域的容量下降幅度较小。”说明他汀类药物可能有助于预防认知障碍，使用他汀类药物可能预防或延缓阿尔茨海默病的发生。新英格兰研究指出：脑卒中患者的LDL-C应降低到70mg/dl以下以预防二次卒中事件
最新的欧洲心脏协会公布的血脂指南中指出对于极高风险的患者，冠心病二级预防LDL-C的目标值应为70mg/dL。美国心脏协会/美国中风协会的指南推荐在动脉粥样硬化源性的缺血性中风后进行强化他汀类药物治疗，但没有设定血脂控制的目标水平。大多数患者他汀类药物应用的剂量不足。在真实世界中，尽管70%的患者服用了他汀类药物，LDL-C的平均水平为92mg/dl。
近日公布了于年美国心脏协会(AHA)科学会议上的中风治疗目标的研究（TreatStroketoTarget）。虽然因为研究经费不足，被迫提前终止，但是现有的结果已经带给了我们一些有价值的信息，即动脉粥样硬化源性的缺血性中风发生后进一步降低LDL-C的控制目标可减少复发性中风或重大心血管事件的风险，该研究同期11月18日在线发表在《新英格兰医学杂志》。
在TST的研究中，研究者纳入了来自法国的61家研究中心和来自韩国的16家中心的名参与者，将其分配到低LDL-C目标组，即低于70mg/dL，和高LDL-C目标组，即mg/dL，每6个月对参与者进行一次评估。研究的主要终点为非致死性卒中、非致死性心肌梗死和不稳定心绞痛合并紧急冠状动脉血管重建、TIA合并紧急颈动脉血管重建或心血管死亡，包括猝死。
结果显示：低目标组与高目标组的主要终点事件发生率分别为8.5%和10.9%，这意味着低目标组的相对风险降低了22%（HR,0.78;95%CI,0.61-0.98;P=.04）。
该研究中，为了达到LDL-C的控制目标，三分之二的患者接受了高剂量的他汀类药物治疗，而其余的患者同时接受了高剂量的他汀类药物和依折麦布的治疗。
TST研究具有重大的意义。年公布的SPARCL研究是第一个评估他汀类药物治疗能否降低中风或短暂性脑缺血发作(TIA)患者发生中风风险的随机对照临床试验。而TST试验则是其后第一个评估缺血性中风人群的低密度脂蛋白胆固醇的控制目标的研究。
来自法国的研究者建议指南做出相应的改变即，“所有经证实有动脉粥样硬化源性的缺血性中风患者，其低密度脂蛋白胆固醇控制目标应低于70mg/dl。”此外，研究者还表示：“未来试验应该探索通过使用PCSK9抑制剂进一步降低LDL-C至非常低的水平，如低于55mg/dL，甚至30mg/dL(如FOURIER试验)的疗效和安全性。”
两种靶向沉默相关基因的全新高脂血症治疗手段在初步临床试验中表现良好，注射一次疗效持续4-6个月
基因治疗是心血管学一个全新又充满希望的领域。利用小片段RNA，即小干扰RNA(siRNA)来阻断特定基因的活性实现基因沉默是目前较热极有前景的基因治疗方法。首个这类的siRNA产品——inclisiran是针对PCSK9基因的一种制剂，其在三期临床研究中显示出了能够降低低密度脂蛋白胆固醇的治疗效果，其在降低低密度脂蛋白胆固醇方面的适应症有望很快得到批准。这类“基因沉默”的治疗方法的好处之一就在于可以实现目标蛋白的持续减少，使用药的时间间隔可以很长，例如，Inclisiran一年只需用药两次。在此次的年美国心脏协会(AHA)科学会议上，介绍了另外两种针对脂质代谢相关不同基因的siRNA产品，这一次后期制作：熊雨蒙
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