在基础医疗中管理痴呆症
作者：ReshmaAMerchant翻译：裴林夕
痴呆症是一种逐渐发展的慢性病，在老年化人口中是全球卫生和社会保健面临的最大挑战。医院老年医学部主任、高级顾问ReshmaAMerchant副教授在本文中讨论了与痴呆症相关的挑战、痴呆对老年人口的影响以及痴呆的病因、如何诊断及治疗痴呆、如何在基础医疗中更好地管理痴呆等内容。
痴呆症；基础医疗
Managingdementiainprimarycare
Author：ReshmaAMerchantTranslator:PEILin-xi
Dementiaisanevolvingchronicdiseaseandthegreatedglobalchallengeforhealthandsocialcareintheageingpopulution.AssociateProfessorReshmaAMerchant,HeadSeniorConsultantoftheDivisionofGeriatricattheNationalUniversityHospital,Singapore,speakswithAudreyAbellatodiscussthechallengesassociatedwithdementia,itsimpactontheageingpopulation,causesofdementia,howtodiagnoseandtreatit,andhowthisconditioncanbebestmanagedintheprimarycare.
Dementia;Primarycare
痴呆症是一种逐渐发展的慢性病，尤其在老年化人口中，是全球卫生和社会保健面临的最大挑战。据估计，年全球痴呆相关费用为亿美元，其中近85%的费用与家庭和社会护理有关。年，全球约有万人患有痴呆症，预计到年，这一数字将增加两倍。年，新加坡心理健康研究所牵头进行了一项名为“新加坡老年人的幸福感”（WisE）的调查，结果显示，60岁以上的新加坡老人中，患有痴呆症的比例为10%。
年龄是痴呆症的重要预测因素。年龄在75－84岁和≥85岁之间的个体发生痴呆的可能性分别比60－74岁的成年人高4.3倍和18.4倍。患有痴呆症的老年人将逐步丧失他们的功能能力，并出现性格变化，多达90%的人会出现痴呆行为和心理症状（BehaviouralandPsychologicalSymtomsofDementia,BPSD）。
痴呆一词源于拉丁语de(outof)和ments(mind)，在某些文化中已被视为一种耻辱使人们逃避该诊断。在精神病诊断与统计手册（DSM-5)中，痴呆已被“主要神经认知障碍”所取代。后者包括在大脑发育正常的人身上发生的具有明显神经功能异常和识知症状的疾病。
痴呆是一种以神经功能（临床）和神经元（病理）丧失为特征的大脑退化。产生乙酰胆碱（形成记忆和学习所必需的物质）的细胞被破坏，从而减少了在神经元间传递化学信息所必需的乙酰胆碱的数量。
1三个重要指针
1痴呆是无法治愈的，但它是可预防的。早期诊断有助于延缓其进展和随后的残疾。
2未确诊的痴呆症:与治疗和管理依从性相关，如糖尿病控制不好，将加速记忆衰退的进展。
3照护人员应在病人的许可下参与决策（如有长期授权书LPA，慢性疾病管理，药物依从性等）。
2痴呆病因
痴呆症是外行人对“大脑衰竭”的术语，和心脏衰竭一样，痴呆症也有几个原因。
阿尔茨海默病（AD）是痴呆的众多病因之一，也是最常见的病因之一，表现出三种主要特征：神经原纤维缠结、淀粉样斑块和颗粒空泡变性。血管性痴呆通常有脑血管损害病史。患者通常有一个稳定的功能轨迹，除非他们遭受另一次中风。
其他常见的痴呆有：路易体痴呆（DLB)、额颞叶痴呆，还与脑损伤、感染和酗酒有关。在80岁以上的成人中，混合性痴呆（阿尔茨海默病和血管性痴呆）更为常见。
在美国，一项针对名AD患者的多中心纵向研究表明，阿尔茨海默病的中位生存期为：男性和女性分别为5.7年和7.2年，生存期取决于诊断阶段。对于那些早期接受乙酰胆碱脂酶（AChE）治疗的患者，根据发病年龄和其他并发症的不同，存活时间可长达14—16年。
图：ReshmaAMerchant改编，病人的内心发生了什么？
3诊断痴呆
几项研究显示，在初级保健中有27－81%的痴呆患者未发现有认知障碍，对痴呆患者的照护与照护者的压力有关，尤其在后期,痴呆病人因为进食困难而卧床不起时。
尽管缺乏治愈方法，但有一些干预措施可以改变痴呆者及其家庭的生活，最大限度地提高认识，减轻照护人员的压力，提高照护人员和患者的生活质量。
及时的诊断将通过使用药物、社会、环境、精神行为干预，帮助减少病人躁动、抑郁、精神病症状和行为规范化，并保持功能状态较长一段时间。
许多症状表明需要进一步评估，包括学习和记忆新信息的能力下降，处理复杂任务的能力下降，推理能力下降，迷失方向感，行为和性格变化问题，以及语言能力下降。其他微妙症状包括治疗依从性差，以及对相同问题（如头晕、胸痛）寻求健康的行为有所改变。有时，当环境发生变化时（如搬到新家）或失去亲人时，症状会变得更加明显。
诊断有许多含义，只有在综合评估后才能做出诊断，包括病史（来自病人报告）、认知和精神状态检查、体格检查以评估震颤或局灶性神经病变。回顾用药史非常重要，因为许多具有抗抑郁作用的药物（如肌肉松驰药或咳嗽和感冒药）会恶化记忆。
病史中需要注意的重要特征包括短期记忆丧失和良好的长期记忆，对工作和家庭的影响、并发症和有无痴呆家族史。应询问被诊断为痴呆的患者是否想知道诊断结果，以及其他家庭成员是否应参与讨论。
正式测试应该使用标准化的工具进行，比如中国小型的精神状态测试(ChineseMini-MentalStateExamination,cMMSE)和蒙特利尔认知评估（MontrealCognitiveAssessment,MoCA)。口译应考虑语言偏好、听力和视力障碍、年龄、压力和教育水平。
当病人或家庭成员报告健忘时，使用四步评估法来评估认知：
1是健忘还是
混乱？是急性的还是慢性的？如果是急性的，重要的是要排除谵妄，如果找不到原因，则有必要尽早去看老年科医生；
2如果健忘是慢性的，那是痴呆症吗？
3如果是痴呆，并发症有哪些（如BPSD/抑郁、驾驶）？
4如果是痴呆，病因是什么？某些类型痴呆症患者的预期寿命较短。此外，对于被诊断为DLB的患者应避免使用抗精神病药。
抑郁症患者的评分也可能低得不适当。在需要正式的神经心理学评估和神经影像学检查的边缘性或可疑性痴呆病例中，转诊至专家（即精神科、老年科、神经科专家）进行重新诊断是必要的。
痴呆的判定有三个阶段——轻度、中度和重度。每个阶段出现不同类型的BPSD症状，功能和认知能力逐渐下降。
轻度痴呆患者可独立开展日常活动（ADL),但表现出偏执的性格变化，可能需要药物治疗和财务管理方面的帮助。抑郁并不罕见，他们可能有一些洞察力但正在失去记忆。对于中度病例，个体可能表现出幻觉、妄想、躁动，并逐渐降低执行ADL的能力。以前病人在这个阶段接受评估，寿命相对较短。但过去两年里，由于家庭成员的意识增强，许多病人在早期就被诊断出来。
4诊断确认测试
诊断需要一个好的病史支持认知筛查试验。有必要进行专门检查，以排除引起痴呆的可逆或可治疗的原因，包括血压下降、占位性病变、正常或可治疗的脑积水、维生素B12/叶酸缺乏、内分泌原因（如阿狄森氏病）、尿*症、复发性高血糖症、感染（如结核、艾滋病*、梅*、血管炎）和慢性中*（如金属/药物）。
应在病人病史和体格检查的指引下，对病人进行一个基本的筛查。常见检查包括甲状腺功能测试以及钙、血糖、维生素B12和叶酸水平的测试。梅*和艾滋病的血清学检测不应在疑似痴呆患者中作常规检查，这些应根据临床病史留给那些有风险的人。可能需要进行额外的检查以排除病史中提到的可逆因素。
影像学检查应用于评估疑似痴呆，以排除其他大脑病变，并帮助确定痴呆类型。对于非常早期或边缘的病例，MRI是首选方式，也可使用CT脑部扫描。在中度病重例中，不总是需要影像学检查，特别在诊断明确时。
诊断痴呆症在很大程度上取决于病史，对医疗保健专业人士来说可能具有挑战性也很困难。原因如下几点：
1痴呆患者对自己的问题仍有深刻认识，往往拒绝承认自己的问题，在回顾病史时会变得焦躁不安，可能需要多方咨询建立信任。
2.家庭成员不可能总和他们呆在一起，给一个完全准确的历史。在多数情况下，家庭成员把健忘归因于正常的衰老。
因此，医疗专业人员可能需要较长时间与患者及其家属来评估和讨论诊断及影响，他们需要不断的支持来应对疾病不同阶段的困难。
即使作为一名老年病专家，诊断也不总是那么简单。与家人相处时间最长的家庭成员的病史对评估其短期记忆、乐器活动或日常生活能力及损伤程度至关重要。超过4年病史的中度或晚期患者可直接保守治疗。对于极早期患者，家属通常比患者更关心。为建立信任和进行认知测试，可能需要进行多次咨询。
为了指导诊断，临床医生可以参考最近修订的英国NICE指南。虽然地方指南没有更新，但有些地方仍然有关。其他可能帮助全科医生管理痴呆症的工具是临床诊断分级（ClinicDiagnosticRating,CDR)或小型精神状态测试（MMSE)来评估病情进展。
5治疗痴呆
如果极早开始治疗，有几种有效的治疗方法可以延缓疾病进展。治疗目标包括减少受伤、