关于进一步完善职工基本医疗保险
门诊慢性特殊疾病医疗费补助的通知
全县各职工医保参保单位及人员：
现就调整完善我县职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(以下简称“慢特病”)医疗费补助事宜通知如下：
一、补助范围
职工基本医疗保险慢特病医疗费补助范围为参加了我县职工基本医疗保险且实际缴费满一年以上的人员。
高龄医疗补贴是指参加了我县职工基本医疗保险且没有享受门诊慢特病医疗费补助的80周岁及以上人员。
二、补助病种
I类（6种）：尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、重型系统性红斑狼疮、恶性肿瘤放化疗期、白血病、器官移植抗排异治疗。
II类（16种）：慢性肾脏病并发肾功能不全、膜性肾病、恶性肿瘤免疫治疗、乳腺癌内分泌治疗、乳腺癌靶向治疗、肝硬化（失代偿期）、慢性活动性肝炎抗干扰素治疗（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、重性精神病（分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、精神分裂症）、焦虑性抑郁症、耐药性结核病、结缔组织病并肺间质纤维化、心脏瓣膜置换抗凝治疗、强直性脊柱炎、股骨头坏死、重症肌无力、骨髓增生异常综合征。
Ⅲ类（19种）：脑出血及脑梗死后遗症、颅内外血管狭窄血管内治疗术后、颅内外动脉血管中重度狭窄、癫痫、重症帕金森氏病和帕金森综合征、老年痴呆症、血管性痴呆、高血压病（Ⅱ级及以上）伴并发症、心脏病并发心功能不全、冠心病、冠心病冠脉介入治疗术后、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、颈椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、血友病、糖尿病伴并发症、紫癜。
Ⅳ类（9种）：痛风、骨关节炎、布鲁氏菌病、黑热病、包虫病、砷中*、普通肺结核、支气管哮喘、甲亢。
三、补助标准
职工基本医疗保险慢特病在相应确定的病种年度补助限额内按照一定比例计算报销。其中：尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）报销比例为90%，其它病种报销比例为80%，超过年度限额医保基金不予报销。各病种年度最高报销限额：
I类疾病尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）患者每人年度累计补偿封顶线为元，器官移植抗排异治疗患者每人年度累计补偿封顶线为元，其它疾病每人年度累计补偿封顶线为元。
Ⅱ类疾病每人年度累计补偿封顶线为元。
Ⅲ类疾病每人年度累计补偿封顶线为元。
Ⅳ类疾病每人年度累计补偿封顶线为元。
高龄医疗补贴每人年度最高补助元。
经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工，在单一病种年度最高限额的基础上，可在其它病种中选择一个病种增加限额，其中，I、Ⅱ类病种年度限额增加元；Ⅲ、Ⅳ类病种年度限额增加元。
四、待遇享受期限和申报程序
职工基本医疗保险慢特病医疗费补助待遇享受期限为三年，期满后重新申报。
（一）参保人员工作生活在酒泉市域内，办理职工基本医疗保险慢特病医疗费补助可随报随备。当年待遇享受期限为备案审核通过后至12月31日。具体由本人或近亲属持社保卡复印件，填报《酒泉市职工基本医疗保险慢特病补助备案表》，向二级以上公立定点医疗机构申报。
（二）办理了备案手续的异地长期居住人员，慢特病医疗费补助实行定期申报。由本人或近亲属提供二级以上医疗机构病情诊断证明和长期门诊治疗建议、相关病历资料、社保卡复印件，填报《酒泉市职工基本医疗保险异地长期居住人员慢特病补助申报表》，每年3月1日至3月31日向县医保部门申报，逾期不再受理。
（三）高龄医疗补贴一年一报。由单位或近亲属持身份证复印件、社保卡复印件，填报《酒泉市职工基本医疗保险高龄医疗补贴申报表》，每年11月1日至11月30日向县医保经办机构申报，逾期不再受理。申报当年满80周岁的，享受高龄医疗补贴。
五、鉴定程序
在酒泉市域内工作生活的参保职工申报职工基本医疗保险慢特病门诊医疗费补助的，由本人自主选择一家二级及以上公立医疗机构申报鉴定。由医疗机构主治医生依照《酒泉市基本医疗保险慢特病鉴定标准》，在《酒泉市职工基本医疗保险慢特病补助备案表》中详细载明病情，提出符合慢性特殊疾病病种的诊断依据，经科主任签字确认，定点医疗机构的医保科（办）审核同意后，由医疗机构报县医保经办机构备案。
办理了备案手续的异地长期居住人员申报慢特病门诊医疗费补助的，由县医保部门聘请二级及以上医疗机构的医疗专家鉴定确认。
六、就医管理和费用结算
（一）确定为享受职工基本医疗保险慢特病医疗费补助的人员，在酒泉市域内的，一个年度内须在同一定点医疗机构治疗。期间变更备案病种或更换备案医疗机构的，需重新备案。待遇享受期满后重新报备的，如果选择同一医疗机构报备且病种无变化，该定点医疗机构不再进行医学鉴定。
（二）办理了备案手续的异地长期居住人员，在国家异地就医门诊直接结算信息系统建成之前，患有I类和Ⅱ类病种的，先由个人垫付，原则上于次年的3月1日至3月31日由本人或近亲属持就医购药费用发票、处方，统一到县医保经办机构审核报销；患有Ⅲ类和Ⅳ类病种的，每年按照相应病种年度支付最高限额给予定额补助。异地就医门诊直接结算信息系统建成后，按国家有关规定实行直接结算。
（三）确定为享受职工基本医疗保险慢特病医疗费补助的人员，因病情原因需异地购药治疗慢性特殊疾病的，其异地购药费用按以下办法处理：参保人员到定点医疗机构就医购药时，对适应申报病种治疗的特殊药品，如备案定点医疗机构确因级别、市场供应、*策限制等原因无法供药的，由副主任以上职称的医生提出意见，医疗机构药剂、医保科室审核并填报《酒泉市职工基本医疗保险慢特病补助外购药品申请表》，由参保人员自行购药。其当年度备案审核后的外购药品于次年3月1日至3月31日到县医保经办机构审核报销。其报销金额加该参保人员当年度在定点医疗机构已报销金额之和不得超过其所享受病种年度最高支付限额。
（四）慢特病医疗费补助范围为：与确定补助病种治疗相关的药品、检查、治疗和相关材料费用。
（五）享受慢特病医疗费补助的人员，未达到年度最高限额的，次年不累加。出现下列情形的终止享受资格：未足额缴费、中断参保的；死亡的；其他不应享受慢特病医疗费补助情形的。
七、工作要求和责任追究（一）申请职工基本医疗保险慢特病医疗费用补助的参保人员，须如实提供相关的病情资料。凡伪造病历，骗取医疗费的，取消待遇享受资格，三年内不得申报，已享受待遇的追回补助资金。
（二）定点医疗机构医务人员在填写病情和病种依据时，应结合参保人员的医治经历，做到认真负责，实事求是。凡弄虚作假，将不符合条件的人员列为享受对象而骗取医保基金的，按照有关规定追究责任。
（三）享受职工基本医疗保险慢特病医疗补助的人员在定点医疗机构就医或异地购药时，治疗处方或者所购药品须与确定的补助病种相符，购药量与药品所规定使用剂量相符，且一次购药量最长不超过3个月的剂量。凡在治疗中弄虚作假的，一经查实，医保基金一律不予支付，且严肃追究医疗机构和相关医务人员责任。
八、其他事项
本通知从年1月1日起执行。本通知执行后，已按照《关于实施职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助事宜的通知》（酒人社〔〕95号）享受门诊医疗费补助的人员，享受起止日期按原确定的期限享受；患有多个病种的，按照本通知规定重新申报确定。
金塔县医疗保障局宣
监制：魏全生审核：耿金萍编辑：柴仝撰稿：陈雪君
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