老年护理小课堂（三）---老年人跌倒的预防
什么是跌倒？
跌倒是指一种突然意外的倒地现象。跌倒可发生于任何年龄，但老年人更多见，女性明显高于男性（1.5∶1～2∶1）是因为老年女性活动少、肌力差、平衡受损、认识能力受损等因素比老年男性严重所致。由于跌倒可导致心理创伤、骨折及软组织损伤等严重后果，影响老年人的心身健康，增加家庭和社会的负担，现已成为老年临床医学中一项很受重视的课题。
病因（一）发病原因
引起跌倒的原因是多方面的，在因跌倒而住院的老年人中，内在原因占45%，外在原因占39%，原因不明者为16%。
1.内在原因人体的姿势稳定性取决于感觉器官、神经系统和骨骼肌肉系统功能和协调一致。任何一个系统的功能损害都可降低机体的稳定性，导致跌倒的发生。
（1）长期危险因素：
①步态异常：步态是协同运动的复合体。协同运动的增龄性变化及许多病理改变都可引起老年人步态异常，如神经系统疾病（腔隙状态、痴呆、帕金森病、卒中、正常压力脑积水、慢性硬脑膜血肿、小脑性共济失调、脊髓疾病及周围神经疾病等）、精神因素（抑郁症）及其他因素（骨关节病甲状腺功能低下、肌无力和药物）等。老年人步态异常是发生跌倒的重要原因之一，值得临床重视。
②平衡功能减退：视觉、听觉、触觉、前庭功能和本体感觉等功能都是维持人体平衡的重要因素。凡能影响上述功能的任何因素都能使平衡功能减退而发生跌倒。视敏度、暗适应、周围视力、对比敏感性和调节能力等增龄性变化和某些疾病（白内障、*斑变性及青光眼），均可引起老年人视觉异常，因看不见某些障碍物而绊倒。戴双焦眼镜的老年人容易看错地面而失足跌倒，尤其是上下楼梯时。前庭功能对人体休息或身体加速移动时保持立体定向有重要作用，并在运动时控制视力的稳定。某些增龄性变化（耳石膜）、药物（氨基甙类、襻利尿剂、阿司匹林、奎尼丁及酒精等）、头部外伤、眼部手术和感染等因素，可使老年人平衡功能降低而发生跌倒。本体感受系统与维持体位（尤其是变动体位和在不平地面行走时）的稳定有关。周围神经增龄性变化或疾病（糖尿病、维生素B12缺乏）等引起感觉功能障碍，使老年人易发生跌倒。骨骼、关节、韧带及肌肉的结构和功能损害均能降低人体的稳定能力。颈椎病可累及脊髓和椎动脉，影响姿势的控制而发生跌倒。腰椎劳损和退行性变，使脊柱对下肢的重新调整代偿能力下降。股四头肌是下肢直立稳定的关键因素，日本人经常有蹲、跪动作，股四头肌较发达，跌倒的发生率也低。下肢髋、膝、踝关节的退行性变，导致关节稳定性降低而发生跌倒。踝关节背屈和跖屈的协调功能对于纠正身体不平衡起一定作用，故虚弱的老年人踝背屈肌无力也是老年人发生跌倒的原因之一。足部疾病如骨刺、滑膜炎和趾甲畸形等可能提供错误的下肢本体感觉信息，导致下肢肌力、肌张力的平衡失调而诱发跌倒。
（2）短期危险因素：老年人由于脑循环自主调节功能减退和颈动脉、椎动脉粥样硬化，在患急性病和慢性病恶化时，比中青年人更容易发生跌倒。心律失常是引起老年人跌倒的常见原因之一；突发的快速或缓慢性心律失常可通过降低心输出量和脑灌注量而导致跌倒。老年人轻中度心衰在静息时无症状，而在活动时因心输出量不能满足机体的需要，出现气促、心悸、站立不稳而跌倒。各种休克、低血压都可引起跌倒。体位性低血压是导致跌倒的常见原因之一，其特点是直立时因血压下降而出现头晕、共济失调和跌倒，平卧位时症状消失。急性心肌梗死可因严重心律失常或低血压而发生跌倒。上消化道出血由于急性失血和休克引起跌倒。老年人各种感染可以跌倒发作为首发症状。因此，跌倒是许多老年人急性疾病的一种非特异性症状。药物是引起老年人跌倒的另一重要原因。巴比妥类可使老年人发生夜间和次晨跌倒，长效苯二氮卓类（硝西泮等）通过损害精神性运动功能而导致跌倒，长效降糖药引起低血糖而诱发跌倒。体位性低血压在老年人很常见，许多病人能很好地适应，基本上无症状。然而，在使用巴比妥类、酚噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、降压药等情况下，很容易诱发头晕和跌倒。
2.外在原因老年人由于各种功能衰退，对于环境因素的变化不能像中青年人那样能作出及时和足够的反应。因此，环境因素在老年人跌倒发生中起一定作用，约有1/3跌倒者与此因素有关。70%以上的跌倒发生在家中，10%左右发生在楼梯上，下楼比上楼更多见。
（1）常见的环境危险因素有3类：
①物体绊倒、地面光滑、光线晦暗、携带较重物品等；
②穿拖鞋或不合适的鞋裤；
③家具摆设不当、床铺过高过低、坐椅过软过低等因素使老年人使用困难而促使跌倒。
（2）环境因素的危险性大小取决于下述因素：
①老年人残疾的程度。对于举步困难的老年人，起拱的地毯就成为重要的环境危险因素。对于极为衰弱的老年人来讲，即使在较小危险因素（长裤腿和尺码不合的鞋）也容易发生跌倒。
②对环境因素有无体验。这是决定危险程度的一个重要方面。平常不上下楼梯的老年人在上下楼梯时（往往是楼梯的最初或最后几步）可能成为重要的危险因素，而经常上下楼梯的老年人，这种危险性相对小。
实际上，大多数跌倒是发生在经常经历的、危险性相对小的日常生活活动中，如站立、行走、穿衣、上下床椅、上厕所、做饭、洗澡等；只有少数跌倒是发生在有危险的活动中，如爬梯子、搬重物、参加竞技活动等。
（二）发病机制
跌倒是指患者步行时的一种病态姿势也是一种复杂的运动过程。维持正常的步态有赖于完整的脊髓反射。直立，各种姿势，颈-前庭反射与良好的空间定向能力即完整感觉系统和运动系统的相互协调。当脊髓，脑干，前庭，小脑及大脑皮质病变导致上述反射不能协调完成时及肌肉病变时即导致跌倒。但需排除由骨骼的畸形，骨、关节、肌肉、血管、皮肤及皮下组织等病变引起的跌倒。另外，酗酒、心理损伤、镇静剂等也可引起跌倒。
跌倒的症状
1.躯体损伤跌倒引起躯体损伤率为10%，其中重度软组织损伤占5%，包括关节积血、脱位、扭伤及血肿；骨折占5%，主要是肱骨外科颈、桡骨远端及髋部骨折。老年人由于骨质疏松、骨脆性增加，跌倒时容易发生骨折，而且随增龄而急剧上升。据统计，80～84岁跌倒者髋部骨折发生率是60～64岁的倍，而且后果严重。髋部骨折后3个月病死率为20%，死因常为长期卧床所致的肺部感染等并发症。即使渡过难关，很多病人将终生残疾。老年人跌倒总病死率比无跌倒的老年人高5倍，如跌倒后1h仍不能站起来者，其病死率还要高1倍。85岁以上老年人死于跌倒的人数（/10万）明显高于65岁以下者（1.5/10万）。统计表明，跌倒造成的意外损伤是老年人死亡的第6位原因。
2.心理损伤虽然90%跌倒的老年人并不引起躯体损伤，但跌倒给老年人带来极大的心理创伤。约有50%跌倒者对再次跌倒产生惧怕心理，因这种恐惧而避免活动者占跌倒的25%。因此，对跌倒的恐惧可以造成跌倒-丧失信心-不敢活动-衰弱-更易跌倒的恶性循环，甚至卧床不起。因此，要充分认识这种心理创伤的严重后果。
1.详细了解跌倒时的情况
（1）跌倒时机体状况：机体所患疾病，近期有无恶化或并发症、急性疾病、用药、及平常活动量等情况。发作前有无先兆症状（头晕、眩晕、不稳感、心悸等），对病因诊断有帮助。如患者直立时有头晕，尔后倒地，应考虑体位性低血压。肌无力或疼痛性骨关节病的老年人站立时必须用力，产生Valsalva氏效应，使心输出量和脑灌注量减少，也可出现头晕和跌倒。如心衰患者起立时无头晕，走几米后出现头晕，可能是患者心输出量不能相应增加，难以满足机体活动时需要。颈部活动时诱发头晕，则提示椎基动脉供血不足或颈动脉窦敏感综合征。后者在轻压颈动脉窦时，往往发生心动过缓。如头晕与起立和行走无关，且伴有耳鸣、听力减退时，指向内耳病变；如伴有一过性局灶性神经系统障碍，提示短暂性脑缺血发作；若伴有心悸应考虑快速或缓慢性心律失常。发作前既无头晕和心悸，又无任何物体绊倒，则应想到脑、髋关节病变（可为无痛性）、肌无力或姿势不平衡。因肌无力跌倒者常不能自行爬起，在原地等待援助。抑郁症老年人饮酒可增加镇静剂作用，使身体站立不稳而失足跌倒。原有定向力障碍和精神紊乱者，应考虑痴呆所致的跌倒，因此类患者对环境易产生危险感、纠正不平衡的能力降低以及注意力不集中等原因使患者发生跌倒。
（2）跌倒时的活动情况：跌倒是发生在无危险的日常生活活动中，还是发生于某种有危险的运动中。前者可通过平衡与步态训练及改善环境来预防，后者则应避免类似运动。
（3）跌倒时的环境因素：近期居住环境有无改变，是否与子女住在一起？多数跌倒发生于家里，应了解家庭的布局。有无难走的楼梯或现代化家具、照明是否充足、地毯有无拱起、地面是否防滑、鞋裤合适否、及行走辅助器具（拐杖、束带）等内容。一次成功的家庭访问，往往能确定患者可能不知道而又可能是引起反复跌倒的危险因素。
2.全面体查导致跌倒的原因很多，往往在一位患者中有多种原因存在。然而，老年人疾病的症状相互掩盖，常难以识别。如无前庭疾患的老年人可出现眩晕，而真正有前庭功能障碍者仅有头晕，故对每位患者不管其症状如何，都应全面检查。一般检查可能是发现跌倒原因的重要线索，如恶病质、帕金森病、偏瘫、关节炎、多种营养缺乏、甲状腺功能亢进或低下等疾病。检查受伤部位可以估计跌倒发生的频度或严重程度。头部是否受伤、有无意识障碍、全身状况有无恶化等，如患者跌倒后更加站立不稳，考虑硬膜下血肿的可能性大。平衡与步态是机体感觉、神经系统和肌肉骨骼系统功能的最终表现，因而，了解平衡与步态是评估上述系统综合功能的可靠方法。电脑评估法难以普及，但直接观察病人在日常生活中的体位改变和走路动作仍是一种简单可靠的方法。
（1）平衡功能损害者表现如下：
①从坐椅站起表现为不能一次站起、用手帮助撑起、身体移到坐椅前边再站起或站立不稳等；
②从椅上坐下表现为跌入椅中或不能坐在中央等；
③阻抗能力（轻推胸部3次）表现为足部移动、抓物支持或足部摇摆等；
④闭眼站立或转头时表现同③；
⑤足跟跷起表现为头晕、眩晕、不能跷起、身体摇摆不稳或抓物支持；
⑥弯腰表现为不能弯腰拾物、多次尝试才站起或抓物牵拉才能站起等。然后，让病人开步行走，并做某些表演动作（如单足站立、转体、弯腰、常速和快速行走等）。
（2）步态异常者表现如下：
①起步表现为犹豫、蹒跚或抓物支持等；
②步高表现为拖步行走或举足过高（5.1cm）等；
③连续性差（不连贯）；
④不对称（步幅长短不一、病侧较长）；
⑤步线不直或病侧摇摆；
⑥转身表现为先立定、蹒跚、摇晃或抓物支持等。
平衡与步态分析有利于指导治疗，如病人从坐椅上站起困难，可通过物理方法锻炼股四头肌和移动时的协调性，并采用带扶手的高座位椅子，增加病人站起时的稳定性和防止跌倒的发生。
3.确定类型与病因了解上述资料后，首先要确定患者是意外性跌倒，还是自发性跌倒。前者是指由环境危险因素引起的跌倒，应了解其视力和障碍物的性质。后者是指由疾病或药物引起的跌倒，主要见于感觉、神经、肌肉骨骼、心血管等系统疾病。然后，再确定各类型的具体病因。
跌倒的预防
对老年人跌倒要有足够的重视，应立足于预防。预防的目的是在于不妨碍老年人日常活动和自主功能的条件下尽量减少跌倒发生的危险性。由于许多因素与跌倒发生有关，故预防需从多方面考虑。
1.增加体力锻炼增加体力活动对老化速率有何影响，尚未定论，但对预防老年人跌倒则有重要作用。活动多的老年人因跌倒引起的麻烦明显低于不活动者。大多数老年人最早改变是举步高度降低，常常在高低不平的路上跌倒。部分原因是肢体协调能力呈增龄性减退，而骨盆运动减少则是重要因素。行走时，骨盆必须侧向支持体重的那条腿，才能腾出另一条腿向前行走，如果腿移动太慢，则可能发生跌倒。因此，增加髋部活动和做平衡体操有助于防止跌倒。一位比较健康的老年人可能会不知不觉地陷入跌倒-丧失信心-减少活动-再次跌倒的恶性循环。预防这种危险的最好办法是坚持体力锻炼和精神鼓励。平衡体操做法如下。每节体操重复做10次。
（1）第一节，①先用一条腿站立，然后用另一条腿站立，可用手指支撑；②重复上述体操，每条腿站立时间为从1数至10;③重复上述体操，每条腿站立时间为从1数至20。
（2）第二节，①坐在餐椅上，向左转然后向右转；②重复上述体操，手臂外展；③用右手碰到左足，然后用左手碰到右足。
（3）第三节，坐着从地上拾物体举起，然后放回到地面。
（4）第四节，①站着从桌上慢慢地拿起物体，放在椅子上，然后再放回到桌子上；②重复上述体操，但是这一次是把物体慢慢地放到地面上。
2.保持精神活动：社交活动多的老年人跌倒发生率明显低于社会活动少的老年人，提示保持旺盛的精神活动可预防跌倒的发生。痴呆和抑郁症患者因注意力不集中，纠正不平衡的能力降低，以及对环境产生危险感等原因，往往容易发生跌倒。动员患者参加保健班和做体操等活动，通过这些新型活动的刺激，能提高患者的注意力，有助于预防跌倒。
3.治疗相关疾病虽然预防老年急性病（肺炎、上消化道出血等）所致的跌倒是困难的，但有效的控制慢性病则是预防跌倒的重要措施。高血压对小脑和大脑功能产生有害影响，往往在出现共济失调或短小步态前很久，就有平衡功能的损害，因而有效地治疗老年高血压，有利于预防跌倒的发生。许多老年人控制姿势能力减退都与小脑和基底神经节梗死、灌流不足或变性有关，加强此方面的治疗可减少跌倒的发生。
4.避免用不适当的药物凡是能够引起跌倒的药物，老年人应禁用或慎用，以避免药源性跌倒的发生。
5.改善环境因素在养老院中，虽有较完善的安全措施，但严重跌倒发生率仍有11.7%，说明只改进环境因素来预防跌倒的作用有限。此外，对于爱活动的老年人，环境危险因素很少引起跌倒。因此，不宜过分地过分强调环境危险因素在跌倒发病学中的作用。环境危险因素只是对衰弱或行动不便的老年人才可能成为跌倒的重要原因。改进养老院和家庭的安全措施仍值得重视，如卫生间靠近卧室，马桶旁和走廊应有扶手，家具摆置适当，床和椅的高度不宜过低，防止地面积水，增加照明，穿合适的鞋和裤等，以减少跌倒的发生。
老年护理
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