本文原载于大西洋月刊，新知得到授权刊登。EzekielJ.Emanuel艾泽科尔·J.伊曼纽尔美国国家卫生研究院临床医学伦理系主任，同时担任宾夕法尼亚大学医疗伦理及卫生政策系主任
75岁，那就是我想活的岁数。
我这种倾向令我的女儿们发疯，令我的兄弟们发疯，而我亲爱的朋友们则认为是我疯了。他们认为我言不由衷；认为我尚未考虑清楚，因为世界上还有太多东西可看，太多事情可做。为了让我认识到自己的错误，他们列举了无数我知道的人的例子，那些人统统超过75岁了，但都活得很好。他们坚信，随着我离75岁越来越近，我会将这个期待寿命推迟到80岁，然后是85岁，甚至90岁。
我却坚持自己的立场。毫无疑问，死亡是一种损失。它夺去了我们的一切经历和成就，夺去了我们与爱人和儿女共度的时光。总而言之，死亡夺走了所有我们珍视的东西。
但我们许多人却似乎极力抗拒这样一个简单的事实：活得太久也是一种损失。它令我们就算不至于完全残废，但也步履蹒跚，老态龙钟，这种状态就算不比死亡更差，但无非风烛残年，所剩无多。它剥夺了我们的创造性以及为工作、社会和世界效力的能力。它改变了人们对我们的感觉、与我们的关系，以及最重要的，关于我们的记忆。在他们的印象中，我们不再活力充沛、忙碌充实，而是年老体弱、无能无用，甚至令人可怜。
到我75岁时，我将已度过完整充实的一生。我曾爱过，也曾被爱。我的儿女都已长大成人，正在体验他们自己的充实人生。我将能看到孙辈的出生，开始他们崭新的生活。我已追逐过自己的人生目标，实现了自己将要做的贡献，无论这贡献重要与否。希望那时我还没有太多智力和体力上的限制。75岁去世并不是悲剧。实际上，我甚至计划在我死前举行自己的追悼会，那将是一个温暖的场景，大家共聚一堂，全程充满了有趣的回忆、尴尬的往事，还有对这美好一生的由衷庆祝。我死以后，在世的亲友如果愿意，可以再举行一次追悼会——但那是他们自己的事，已经与我无关。
让我澄清一下自己的愿望。我既不是想要得到本不属于自己的时间，也不是想提前结束自己的生命。就我的医生和我本人所知，我现在非常健康，没有任何慢性疾病。不久前我才刚跟我的两个侄子一起登上了乞力马扎罗山。所以我说这一切，并不是因为我身患绝症，所以跟上帝讨价还价，硬要活到75岁，也不是想在18年后某天早上醒来，通过安乐死或自杀来结束自己的生命。自年代以来，我一直积极反对安乐死合法化以及医生协助死亡。通常想采取这些方式死亡的人所遭受的，并不是无法忍受的肉体之苦，而是抑郁、绝望，以及失去尊严和控制的恐惧。他们的身后人会不可避免地觉得，在某种程度上，他们是失败者。这种症状的应对方法不是结束生命，而是寻求帮助。一直以来，我坚持认为我们应该把注意力集中在如何令那些罹患绝症的人在充满同情的环境里得以善终，而不是为极少数的人提供安乐死或协助自杀这样的死亡便利。
我要说的是我希望活到的岁数，以及75岁之后，我愿意接受的医疗程度。美国人似乎一个个沉迷于运动健身和智力锻炼，喝混合果汁，吃复合蛋白，严格贯彻饮食计划，服用维生素和其他补剂，一切都是为了骗过死神的眼睛，尽其所能延长生命。这种观念如此普遍，已经成了一种文化现象：我称之为“美国式不死神话”。
对于这种企图，我不以为然。我认为这种想要无限延长生命的疯狂举动是受了误导，并且有潜在的破坏性。基于各种原因，75岁已经是一个及时收手的很好的年龄。
有哪些原因？我们先从人口统计学说起。我们日渐变老，而我们的老年时光生活质量并不高。自19世纪中期以来，美国人寿命不断延长。年，一位普通美国人出生时的预期寿命为47岁。到年，上升到59.7岁；年，69.7岁；年，75.4岁。如今，刚出生的婴儿预计能活到79岁。（一般说来，女性平均寿命比男性长。在美国，这个差距大概为5年左右。根据国家生命统计报告，出生的美国男性寿命为76.3岁，而女性则为81.1岁。）
20世纪初，随着疫苗、抗生素的发明以及医疗水平的提高，许多儿童免于过早夭折，并且感染也能得到有效治疗。一旦痊愈，那些曾经患病的人大部分回到了健康、正常的生活，一般不会留下什么后遗症。然而从年至今，寿命增长主要是因为60岁以上老人的生命得到了延长。与其说拯救年轻的生命，不如说我们是在拉长老年。
美国式不死神话的追随者们急切地想要相信“疾病压缩”理论。该理论是由斯坦福大学名誉医学教授詹姆斯·F.弗莱斯（JamesF.Fries）于年提出的。这一理论假设，随着寿命延尝到八九十岁，我们也会活得更健康——在陷入老年残疾之前拥有更多时间，并且总体来说残疾减少了。其主张是，寿命延长的同时，我们的衰退期在整个生命中的比例也相应缩减。
疾病压缩是一个典型的美国式想法。它告诉我们的恰恰是我们希望相信的东西：我们可以获得更长的生命和干净利落的死亡，没有病痛，没有身体状况恶化——通常这些都与年龄增长相关。它向我们许诺了一个青春之泉，而死亡变得遥遥无期。正是这种梦想——或者说幻想——驱使人们对美国式不死神话趋之若鹜，它也为再生医学和器官移植方面的兴趣和投资提供了不竭动力。
但生命被拉长的同时，变得更健康了吗？70岁会变得跟50岁一样？
并非如此。确实，与50年前的同龄人相比，如今的老年人残疾较少，手脚更灵活。但在过去数十年间，寿命的延长似乎伴随着残疾的增加，而非减少。举个例子，南加州大学研究员艾琳·克里明斯（EileenCrimmins）与一位同事采用来自“国家健康访问调查”的数据，对成年人的身体生理功能做出评估，测试分析人能否行走四分之一英里；爬10级台阶；站或坐2小时；不借助特殊设备而站立、弯腰或跪坐等等。结果表明，随着年龄增长，人的身体生理机能逐步退化。更重要的是，克里明斯发现，从年到年间，越来越多的老年人丧失了活动能力。年，美国80岁以上老年男性中有大约28%存在生理功能受限的问题。到年，这一数据达到了42%。老年女性的情况则更为糟糕：80岁以上老年女性中，一半以上身体生理功能存在障碍。克里明斯最后得出结论，生命虽被延长，却与疾病相伴，不受疾病困扰的时间反而愈来愈短。功能丧失方面也是如此，寿命延长，但却无法拥有正常的生理功能。
近日，哈佛大学公共卫生学院和华盛顿大学健康指标与评估研究所联手，在全球范围内进行了“预期健康寿命”评估，结果验证了这一结论。研究不仅包括生理残疾，还包括抑郁症和痴呆等精神残疾。他们发现这些疾病没有压缩，反而扩张了——“随着人均寿命的延长，陷于身心残疾困扰的绝对年数呈上升趋势”。
怎么会这样？我父亲的情况就是个很好的例子。大约10年之前，我父亲马上要迎来77岁生日，那时他开始感觉到腹部有些疼痛。正如所有好医生一样，他一直不承认这是什么严重问题。但三周之后，病情依然没有任何改善，众人劝说之下，他终于去看了医生。结果发现他那是心脏病发，于是不得不做了心导管插入手术，最后做了心脏搭桥。从那以后，他便大不如前。他原本是个极其积极活跃的人，突然间他脚步放缓，语速变慢，连幽默都不再敏捷了。现在他依然能游泳、读报、在电话上跟孩子们斗嘴，而且依旧和我母亲一起居住在他们自己的房子里。但一切都变得迟缓而萧条。尽管心脏病没有夺去他的生命，但夺去了他充满活力的生活。在与我论及此事时，我父亲说：“我整个人都严重变慢了。这是事实。医院附近散步或者教书了。”除此之外，他说他还算幸福。
正如克里明斯所说，在过去50年间，医疗水平提高延缓衰老的程度远比不上其延缓死亡过程的程度。我父亲的例子证明，现代死亡过程被拉长了。死亡原因通常是多种慢性病的并发症——心脏病、癌症、肺气肿、中风、艾茨海默症、糖尿病等。
以中风为例，好消息是，在减少因中风导致的死亡方面，我们已经取得了重大进展。至年间，中风导致的死亡数目下降了超过20%。坏消息是，在约万中风后逃过一死的美国人中，许多人瘫痪或丧失了说话能力。另外还有万美国人患过“无声息”的中风，愈后出现更为微妙的大脑机能障碍，如在思考过程、情绪调整和认知功能中出现异常。更糟糕的是，预计未来15年内美国中风致残的人数将增加50%。很不幸，其它许多病症也存在同样的现象。
因此美国式不朽的信奉者可能比他们父辈活得长，但他们的老年症状可能更严重。这难道就是我们所希望的结果吗？我并不这么想。
当我们要面临最坏的可能——老年痴呆或者其他衰老引起的精神残疾，此时这种状况会更令人担忧。目前约有万超过65岁的美国人患有艾茨海默症；85岁及以上的患病老年人数量则占到三分之一。今后几十年，情况更加不容乐观。最近，仅仅是用于延缓，甚至谈不上逆转或根治艾茨海默症的多项新药试验彻底失败，研究人员不得不重新考虑他们研究了几十年的整个疾病范式。在可预见的将来，很可能不仅无法找到治愈这种疾病的方法，反而有很多人警告艾茨海默症将出现海啸式的大爆发——到年，美国老年痴呆患者数目将上升近3倍。
80岁及以上老年人中一半患有功能性障碍。85岁及以上老年人中有三分之一患艾茨海默症。尽管如此，还是有许多老人得以逃脱身体或精神残疾之魔爪。如果我们是其中的幸运儿，那为什么还要在75岁就停下来呢？为什么不尽量多活点？
即使我们没有痴呆，随着日益衰老，我们的心智功能也会逐渐退化。这些与年龄相关的退化会影响到思维处理速度、工作及长期记忆，以及问题处理能力，这一点已得到明确证实。同时，注意力也越来越分散。我们不能再像年轻时那样能专注于某项工作。我们行动越来越缓慢的同时，思维也变缓慢了。
不仅思维迟缓，我们还会失去创造力。大约十年前，我开始跟一位年近八十的著名卫生保健经济学家共事。我们的合作成果颇丰,共同发表的许多论文对正在进行中的卫生保健改革争论具有影响。我这位同事才智非凡，现在还在承担主要研究工作，今年将迎来他的九十寿辰。但他是个例外，并且是个非常罕见的特例。
美式不老神话的信奉者正是假设自己就恰恰是这样的特例。但实际情况是，我们绝大多数人到75岁时，创造力、独创性以及生产能力都已衰退得十分严重。爱因斯坦有一句名言：“一个人如果到30岁前还未能对科学做出杰出贡献的话，他以后也不会有机会了。”他这句判断有些极端，而且是错的。加州大学戴维斯分校系主任基思·西莫顿（KeithSimonton）是年龄与创造力研究方面的杰出专家，综合多项研究，他总结出一条年龄与创造力关系的典型曲线：事业初期，创造力迅速提高，在事业开始20年后左右达到顶峰，也就是在人40到45岁左右。接着随着年龄增加，创造力进入缓慢的下降期。不同专业学科之间存在一定差别，但差别不大。目前，诺贝尔物理奖得主在取得各自的重大突破时——而不是得奖时，平均年龄为48岁。理论化学家和物理学家做出主要贡献的时间通常稍早于实践型研究者。同样，诗人的巅峰期也会早于小说家。西莫顿对古典音乐作曲家的研究显示，作曲家的第一部主要作品往往写于他26岁左右，到40岁左右时，作品的质量和数量都达到顶峰，而后逐渐下降，最后一部重要音乐作品完成于52岁左右。（研究中所有作曲家均为男性。）
年龄和创造力的这种相关性是统计学联系，是综合所有平均值的结果。而个人的人生轨迹则可能有所偏离。的确，所有从事创造性职业的人都自认为他们会像我的那位同事一样，能一路走到曲线的长长的末端。有人确实大器晚成。正像我那些不断列举这些例子的朋友们一样，我们对那些人念念不忘，以此获得希望。是的，有些人年过75岁之后，依然成果丰硕，他们继续写作、出版、画画、雕刻、作曲。但我们不可能绕过这个数据。显而易见，我们中没有几个例外。另外，我们应该问问，这些哈维·C.雷曼在出版于的《年龄与成就》一书中所称的“老思想家”晚年的成就，有多少是新东西，而不是他们早年想法的重复？这条年龄与创造性曲线——尤其是它后期下降的部分——跨越民族，纵贯历史，很可能揭示了与大脑可塑性相关的生物决定性的深刻真相。
对生物学，我们只能推测。神经元间的联系是由激烈紧张的自然选择决定的。那些经常被使用的神经元联系最终得到强化和保留，而那些几乎不怎么使用的便逐渐萎缩，以至最后消失。尽管大脑可塑性贯穿人的一生，但改变不是没有限度的。随着年龄增长，我们已经形成了一个建立在一生的经历、思想、感情、行动和记忆上的庞大的联系网络。我们的过去决定了我们的现在。即使有可能，也很难再产生新的、创造性的思想，因为我们不会再发展出一个可以取代现有网络的一套全新的神经元联系。老年人学习新语言会困难得多。那些智力锻炼只能放慢我们已有的神经元联系的流失。一旦你已从最初职业所建立的神经元联系网络中榨干了所有的创造性，这网络就不大可能再发展出强大的、新的大脑联系来产生创新思想——除了像我那位同事这样的“老思想家”，他们恰好是拥有非凡可塑性的极少数。
也许心理功能——处理、记忆、解决问题的能力——会在75岁时慢下来。也许在那之后，创新之举十分罕有。但这难道不是一种执迷吗？难道除了保持身体完全强健、继续增加创造性之外，生命就没有别的意义了？
一位大学教授曾经告诉我，随着他年纪变大（他已经70岁），他发表成果不再如以往频繁，但他现在以其他方式继续做出贡献。他指导学生，帮助他们将热情转化为实际的研究工作，劝谏他们平衡事业与家庭的关系。其他领域的人同样可以这么做：指导晚辈。
前辈的指导非常重要，它让我们能够传递集体记忆，吸收长者的智慧。人们往往低估了这么做的价值，认为它仅仅是让那些不愿退休的人别闲下来，而他们只是日复一日讲述老生常谈。但这也昭示了衰老的一个关键问题：收敛我们的雄心和期望。
我们开始适应我们体力和智力上的限制。我们的期望值逐渐降低。我们意识到自己的能力在下降，于是我们开始选择更有限的活动和项目，以保证完成。实际上，这个过程是在不知不觉间发生的。随着时间推移，我们下意识地改变着自己的生活。我们甚至没有发觉自己所想所做已经慢慢变少。这样我们能够维持自信和满足，但是整个生活画卷已经缩小了很多。可能某位美式不老传奇人物，曾经是他或她的行业或社区的中流砥柱，如今变得很喜欢培养业余爱好，开始观鸟、骑车、玩陶艺等等。再然后，他或她开始步履蹒跚，关节炎的疼痛导致手脚不便，生活越来越多地变成窝在自己一间小屋里，读书或听书，做填字游戏。再然后……
这么说或许太消极了。生活除了年轻时围绕事业或创造产生的激情之外，还有许多东西。比如子孙后代：孩子、孙子、重孙。
但是，活得太久也有一些我们不愿承认的问题。许多（就算不是大多数）被称作“三明治一代”的人（因为上有老下有小）正在经历一些非常实际而沉重的经济和照料负担。即使这一点撇开不谈，活得太久还会给儿孙带来很大情感压力。
除非存在严重的家庭暴力，做儿女的没有人希望自己的父母离开。无论多大年龄，这都将是莫大的痛苦。死亡会留下巨大的无法填补的空洞。但父母也会给孩子造成很大的阴影。无论关系远近、感情深浅，父母都会对孩子设置期望，做出评判，灌输观点，实行干涉，而且即使对早已成人的儿女来说，他们往往也是隐在幕后却又不可忽视的存在。这可能很美好，也可能很恼人，还可能是毁灭性的。但只要父母还在世，这些就不可避免。无论生活还是文学，这种例子比比皆是：李尔，典型的犹太母亲和老虎妈妈。父母去世后，虽然孩子不可能完全摆脱这种无形的重压，但至少可以不用时时刻刻服从父母的期待和要求。
而且在世的父母总是在家庭中占据领导之位，已经成年的孩子很难成为家长。如果父母都活到95岁，就意味着孩子在自己退休后还得承担照料父母的任务。留给他们自己的时间于是更少了——而且留下的全是风烛残年。如果父母只活到75岁，孩子们已经历过充实丰富的亲情，却又能够有足够的时间，在父母的阴影之外，享受自己的人生。
但除了父母阴影的问题，还有更加重要的东西：记忆。我们希望给儿孙们留下什么样的回忆？我们希望他们记住我们正值盛年的样子。积极主动、意气风发、忙忙碌碌、生机勃勃、思维敏捷、热情洋溢、风趣幽默、温暖体贴、充满爱心。而不是弯腰驼背、行动迟缓、健忘失忆、絮絮叨叨，还总是不停地问“她刚说什么？”我们希望留下独立的印象，而不希望成为别人的负担。
75岁，虽然选择这个年龄有些武断，但这时我们活到了人生中那个独特的时刻——我们已度过充实而完整的一生，而且希望已给孩子们留下了美好的回忆。欲亲身实践美国式不老神话的梦想，我们反而很可能不能得偿所愿——那精神充沛的美好回忆会逐渐被衰老的痛苦所淹没。没错，努力想想，我们的孩子们还是能记起那次美好的家庭度假，记起那年感恩节的有趣场面，记起婚礼上失言的尴尬瞬间。但最近年的回忆——逐渐陷入残疾，时时刻刻需要他人照料——最终会成为最主要、最突出的回忆。而过往的那些欢乐，得十分努力才能想到。
当然，我们的孩子们是不会承认的。他们爱我们，因而十分害怕死亡会带来的失去感。那的确一定是失去，极大的失去。他们不愿面对我们将离开的事实，而且他们当然不希望我们会有主动迎接死亡的想法。但即使我们尽量不成为他们的负担，我们的阴影一直笼罩到他们的老年，这也是一种损失。给孩子们留下的印象中，我们不是充满活力而是年老体衰，这才是终极悲剧。
75岁，我只想要活这么久。但如果我并不打算采取安乐死或自杀——我一定不会这么做——是不是这一切都只是闲扯呢？难道我根本没有对自己的说法身体力行的勇气吗？
不，我的观点具有非常重要的实际意义。其中一点只涉及个人，另外两点则关乎政策。
一旦我活到75岁，我会完全调整自己的健康策略。我不会主动结束生命，但我也不会试图延长它。现在，当医生向我们推荐某种测验或治疗，尤其是涉及到延长生命时，我们似乎有义务好好解释一下为什么我们不愿意尝试。医学和家庭联手，阵势强大，我们几乎必然会最终接受他们的安排。
我的态度就是要彻底扭转这种默认的状况。在威廉·奥斯勒（SirWilliamOsler）写于世纪之交的经典医学教科书《医学的原则与实践》中，我找到了指引，他写道：“不如称肺炎为老年之友。一位老人被急性、短暂而又并不那么痛苦的疾病带走，他就能够逃脱那些为他自己和亲友带来无数烦扰的‘冷冰冰的衰败’。”
在奥斯勒的启发之下，我形成了这样的人生哲学：到了75岁，除非有非常有力的理由，否则我不打算再去看医生、做体检或者采取治疗，不管是多么常规、无痛的流程。这个理由一定不是“它能延长你的生命”。我将不再做任何定期的预防性检查、透视或者干预措施。如果出现疼痛或者其它残疾，我只接受姑息疗法，不采取根治性治疗。
这意味着，我的结肠镜检查和其他癌症筛查将在我75岁前就结束。我今年57岁，如果我现在被诊断患有癌症，我依然会接受治疗，除非预后很差。但65岁将是我做最后的结肠镜检查的时间。不论多大年纪，我都不做前列腺癌检查。（曾经有一位泌尿科医生给我做了一次前列腺特异性抗原测试，尽管我说我不感兴趣，但他还是打电话想要告诉我结果。我赶在他说之前就挂了电话。我对他说，他做这个测试是为了他自己，不是为了我。）75岁以后，如果我得了癌症，我将拒绝治疗。同样，我也不做心脏负荷检查。不要心脏起搏器、植入式除颤器，不做心瓣膜置换术或搭桥手术。如果我得了肺气肿这类频繁发作的疾病，医院，我同意采用一定的治疗方法，来减轻因呼吸不畅造成的不适感，但拒绝强迫治疗。
得了小病怎么办呢？我不打流感疫苗。当然，如果出现大规模流感，尚未度过完整人生的年轻一些的人应该去打疫苗或者吃抗病毒药。大的挑战是使用抗生素对抗肺炎或者皮肤及尿道感染。抗生素价格低廉，并且对医治感染疗效显著。我们很难对它说不。确实，即使是确定自己不想接受延长生命治疗的人，也很难拒绝抗生素。但是，就像奥斯勒提醒我们的那样，不像慢性病给我们带来的那种痛苦的衰退，这些感染引起的死亡要快得多，而且痛苦较少。所以，抗生素，不要。
显然，我已立下一份不要救治的指令单，并且提前拟好了一份完整的说明，即使是在我有意识但精神已不完全健全的情况下，我也不要呼吸器、透析、手术、抗生素或任何药物——除了姑息疗法，一切都不要。无论是那种疾病来了，我都愿随它而去。
至于我之前所说的政策上的意义，其中之一是将预期寿命作为衡量医疗质量的标准。日本人的预期寿命排在世界第三位，为84.4岁（前两位是摩纳哥和澳门），美国则有些令人失望，排在42位，为79.5岁。但我们不应该关心如何赶上日本，或者拿我们自己和日本相比。一旦一个国家男性和女性预期寿命都超过了75岁，这个标准就可以无视了。（唯一的例外是，要继续