住院医师：邓玉琼（住培学员）
副主任医师：叶玲（老年医学）
主任医师：龙利民（老年医学）
当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？老年重症不是仅仅针对单一的病症，而是解决老年患者的身体、功能、社会、心理等综合问题，经常存在治疗矛盾；那么，怎样通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态？
老年重症病例之五：
新型冠状病毒肺炎（重型）遇见谵妄
典型临床案例
患者男性，76岁，因咳嗽、咳痰6天，加重伴气促1天由急诊医学科入住老年医学科。患者于6天前出现咳嗽，咳少量痰，伴畏寒发热，最高体温在38℃以上（具体不详），于1天前出现气促，医院，查血氧饱和度92%（未吸氧状态下），肺CT示：双肺感染性病变，建议治疗后复查。拟诊“肺部感染”收入我科治疗。
既往史：有高血压病史10余年，最高血压/90mmHg，平素服用中药降压（具体不详），血压控制在/80mmHg左右，现已停药1周。
体格检查：体温37.4℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/94mmHg，急性面容，神志清楚，精神较差，自动体位，查体合作，问答切题，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及粗湿性罗音，右下肺为甚。心率84次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查及其他特殊检查：血常规、肝肾功能未见明显异常；新型冠状病毒核酸检测(RTPCR)阳性，ORF1ab基因阳性（CT值29.50），N基因阳性（CT值32.89）；动脉血气分析：二氧化碳分压29.80mmHg↓，动脉氧分压74.20mmHg↓，动脉血氧饱和度95.00%；肺部CT：双肺多发渗出病变，考虑炎症或感染（包括病毒感染）可能性大。
诊断：1.新型冠状病毒肺炎（重型）；2.高血压病1级（高危组）；3.腔隙性脑梗死；4.急性蛛网膜下腔出血（已吸收）；5.右侧顶部软组织损伤；6.谵妄（住院期间发生）。
救治：告病危；予以鼻导管吸氧、俯卧位通气、抗病毒、地塞米松5mg抗炎及护胃、化痰、镇咳、控制血压、维持水电解质平衡等对症治疗。住院期间夜间出现睡眠障碍，夜间精神亢奋、意识障碍，根据谵妄评估量表（CAM）评分诊断谵妄，停用激素并改善低氧后恢复正常。
老年新型冠状病毒肺炎患者发生谵妄的照护与管理原则
●什么是谵妄？
“谵”特指病中胡言乱语；“妄”意为狂乱、荒诞、幻觉。谵妄又称为急性混乱状态、急性精神障碍或者急性脑病综合征。老年感染容易发生谵妄，主要表现为急性意识混乱、注意力不集中、广泛的认知功能损害（如思维混乱、定向力障碍、生动的幻觉和妄想），同时伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动行为障碍，病情波动，昼轻夜重（日落现象），多数可恢复。老年住院患者中约15%~75%可出现谵妄，不同的临床护理环境中，谵妄的发病率差异较大，急诊科谵妄发病率为10%，普通病房为30%~50%，在重症监护病房(ICU)中谵妄发病率可达80%或者更高。
●谵妄的不良后果是什么？
谵妄的发生常导致一系列不良临床结局，包括跌倒、坠床、走失、住院时间延长、住院费用增加、康复延迟、躯体和认知功能下降，甚至死亡。然而，在临床工作中，由于对谵妄认识不足，约32%~67%的谵妄患者被忽略或者误诊，易被误诊为痴呆或原发性精神疾病如精神分裂症。老年人新冠病毒感染，可能以谵妄为主要或者首发症状。老年人谵妄如能被及时发现和治疗，可明显降低患者的死亡率，改善预后。
●为什么老年患者易发生谵妄？
1.易感因素：指导致患者易出现谵妄的慢性因素。主要有高龄、痴呆、认知障碍、视力和听力下降、多病共存、多药合用、日常活动减少、贫血、酗酒、营养不良或者既往发生过谵妄等。有研究显示，使用激素、支气管扩张剂、降压药、解痉、抗心律失常、抗帕金森、抗精神病等抗胆碱能药物的老年患者，因急性病住院期间出现谵妄的风险更高，但不影响死亡率。同时，也有研究结果显示，受教育程度与谵妄的发生亦存在关联，老年患者受教育程度越低，其住院期间发生谵妄的可能性越大。
2.诱发因素：指引发患者发生谵妄的急性疾病或事件。诱发老年住院患者发生谵妄的因素主要包括感染等急性病和慢性疾病的急性加重、约束、留置导尿管、手术/麻醉、药物(尤其是镇静催眠药和抗胆碱能药)、疼痛、脱水或电解质紊乱、尿潴留、便秘等。研究结果显示，对于ICU患者由于机器设备的运转、护理活动的进行以及长时间的照明，导致老年患者的睡眠在短时间内受到严重影响，睡眠时间呈碎片化且高达50%的睡眠发生在白天，睡眠不足会导致谵妄，谵妄的发生可导致睡眠中断，从而对危重患者产生潜在的恶性循环。老年患者在住院期间，由于环境的改变和缺少家人的陪伴也是易出现谵妄的原因。
●怎样评估谵妄？
谵妄是一种急性发作的、波动性的意识障碍伴认知功能改变的综合征，主要分为过度活跃型、低活跃型、混合亚型。谵妄诊断的金标准是有经验的专科医生通过床旁详细的神经精神评估，依照美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-Ⅴ)进行诊断，该标准复杂，因此为了快速识别谵妄，在临床工作中，常使用一些简单可行的量表进行谵妄的筛查。全球公认的使用最广泛的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM)，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄，包含以下4项：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变；满足(1)和(2)、且伴有(3)和(4)或两者之一可诊断谵妄。该标准诊断的灵敏度为82%、特异度为99%，可靠性高。自CAM开发以来，目前已出现多于25种谵妄的诊断工具。(3D)-CAM是一个简短的3min诊断评估，简化了CAM的4个特征，灵敏度为95%、特异性为94%。另一个简短的测试是4A测试(4AT)，该测试已在痴呆患者的临床环境中得到验证，易于管理，其灵敏度为90%、特异度为84%。谵妄分级量表-98修订版(DRS-R98)和记忆谵妄评定量表(MDAS)以及在CAM基础上提出的CAM-S量表可用于谵妄严重程度的评估。
●怎样预防谵妄？
越来越多的证据表明，预防谵妄是减少谵妄对患者和社会损害最有效和最有价值的干预措施。目前尚无有效的药物被证明可以预防谵妄，尽早识别谵妄发生的危险因素并采用非药理学措施进行干预是预防谵妄的关键。已在内科和外科患者群体中进行了多组分谵妄预防策略的研究，并证实其可降低谵妄发病率和医疗成本。非药理学措施主要包括确保适当的感官辅助(视觉和听觉)恢复或增强(帮助患者使用眼镜、助听器或听力放大器)，尽早活动，改善水电解质紊乱，补充营养，建立正常的睡眠-觉醒周期，保持大小便顺畅，治疗原发疾病，去除非必要的线路或导管，改善周围环境以及家人的陪伴和多与熟悉的人互动等。
●怎样治疗谵妄？
1．非药物治疗：与预防谵妄相同，谵妄的治疗策略是基于团队合作，使用非药物干预措施主动管理谵妄的危险因素。医院的环境扰乱了一个人的日常生活和睡眠周期，医院环境的不良影响降至最低是非常有效的，主要包括模拟正常的日常生活(如起床吃饭、促进社交互动、以及进行与身体功能相匹配的活动)。睡眠周期可以通过增加白天的环境照明和清醒度减少夜间的环境照明和噪音，以及对医源性睡眠中断(如睡眠期间的常规生命体征监测、定期药物治疗、持续静脉输液等)的风险与益处进行深入的评估来改善。谵妄的非药物治疗策略也可根据患者当时的谵妄类型进行调整，低活跃型谵妄主要表现为嗜睡增加，可以通过鼓励与家人、照顾者持续互动、督促下地活动、允许自然光照射来刺激患者；过度活跃型谵妄主要表现为躁动，可以通过满足患者要求、播放舒缓音乐、调暗灯光、更换病房等减少刺激。非药物治疗费用低、易执行、无明显的不良反应，是目前使用最多、效果最佳的谵妄治疗措施。
2．药物治疗：虽然近些年临床试验使用了多种药理学方法，但目前仍无令人信服的证据表明哪种药物对谵妄的治疗有效。当患者存在激越行为且危及自身或他人安全等严重情况时，可使用抗精神病类药物，但应“低起点、慢节奏”。尽管抗胆碱能药物与谵妄的发生相关，但目前有关胆碱酯酶抑制剂治疗谵妄的试验并未显示出良好的结果。由于治疗谵妄的药物有一定的不良反应，且疗效尚不确定，因此治疗谵妄首选非药物干预，必要时进行适当的药物治疗。
刘幼硕主任医师（老年医学）点评：
此例患者男性，76岁，其发生谵妄的危险因素主要是老龄、新冠病毒感染肺炎、改换新的环境以及使用激素。老年住院患者发生谵妄的风险是由易感因素和诱发因素的总和来定义的，即存在的易感因素越多，所需的诱发因素就越少，越容易出现谵妄，这就可以解释相同的诱发因素下为何老年人和衰弱的成年人更易出现谵妄，而年轻人不易出现谵妄。
谵妄的治疗效果远远不如预防效果，一旦发生谵妄，患者较难逆转。因此，早期发现、早期治疗，可以减轻并发症、减少住院时间、降低死亡率、改善预后。谵妄的治疗原则是以治疗基础病为主，解除可能导致谵妄的诱因、缓解谵妄的症状，避免并发症。谵妄的标准治疗包括非药物治疗和药物治疗，对所有谵妄患者，首选非药物治疗，主要是纠正引起谵妄的潜在原因。药物治疗原则（1）单药治疗好于联合用药，可以降低药物不良反应；（2）小剂量开始；（3）选择胆碱能活性低的药物；（4）治疗有效后应逐渐停药。