转载自神经病学俱乐部
年发布的《中国卒中报告》显示：我国卒中患病率为.8/10万，年发病率为.8/10万，死亡率为.49/10万。在全球范围内，我国已经成为卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家。其中，约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍（post-strokecognitiveimpairment，PSCI），生活质量及生存时间受到严重影响，是目前卒中疾病负担的重要原因，并成为当下国际卒中研究的热点和临床干预的重点。年10月，中国卒中学会血管性认知障碍分会成立专家委员会，组织多位卒中和认知领域专家协商讨论，出版了第一版《卒中后认知障碍管理专家共识》。为进一步提高临床工作中对PSCI的重视程度，更有效地指导医师对PSCI进行规范管理，强调卒中患者的早期筛查、评估、预防及康复，规范诊治用药，综合管理卒中患者，从而提高患者的生活质量和延长生存时间，中国卒中学会血管性认知障碍分会于年再次组织专家讨论，在前一版本的基础上，补充新的临床实践与研究证据，并参照中国卒中学会指南制定标准与撰写规范，出版此次新的专家共识。
1PSCI的概念
1.1概念
PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要在卒中后3-6个月进行认知评估来最终确定。纵观国内外指南以及目前的临床实践，PSCI诊断的确立应当具备三个要素：
（1）明确的卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。
（2）存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。
（3）卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3-6个月。
PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆（post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCIND）和卒中后痴呆（post-strokedementia，PSD）。二者均有至少一个认知域受损，区别在于PSD患者生活、工作能力严重受损，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。在时序上PSCI强调的是卒中事件本身所驱动的认知损害。认知障碍的发生与卒中病变的特征（如大小或关键区域）、阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）病理和大脑的可塑性（如认知储备和脑储备）密切相关。因而，PSCI从病理上也可以分为血管性、退变性及混合性认知障碍。
1.2与血管性认知障碍概念的比较
Hachinski教授于年首次提出血管性认知障碍（vascularcognitiveimpairment，VCI）概念；年，血管性认知损伤分类共识研究（VascularImpairmentofCognitionClassificationConsensusStudy，VICCCS）提出，VCI作为一个广泛的概念涵盖了所有可能由血管因素导致的认知损害，强调了血管因素作为一种可预防和可治疗的病因在认知障碍发生中的重要作用。VCI诊断标准中要求有明确的脑血管病相关临床或影像证据，但不一定要求有卒中病史。作为VCI的一种亚型，PSCI强调的是卒中事件触发认知功能障碍，早期即可发生，并可被早期识别、管理和干预。
2PSCI的流行病学和危险因素
2.1流行病学
由于研究纳入人群、失访率、评估工具、诊断方法等方面的不同，PSCI流行病学数据存在较大的异质性。近期的大型国际队列研究报道PSCI发病率为24%-53.4%，其中PSD的发病率为11%-42%，PSCIND的发病率为14%-29%。PSCI患者的死亡率明显高于无认知障碍的患者，如PSD患者的5年生存率仅为39%，而同龄无痴呆的卒中患者生存率为75%。除此以外，PSCI的致残率增加，照料压力显著增大，患者的生活质量、日常生活能力、心理健康状况显著下降，家庭与社会疾病负担增加。虽然我国目前尚无针对PSCI的全国性大规模流行病学调查报告，但近期上海医院一项研究显示PSCI发病率高达53.1%。我国是卒中终身风险最高和疾病负担最重的国家，PSCI人群早期发现和管理，是目前需要解决的重要课题。
2.2危险因素
系统评价研究发现多种危险因素与PSCI相关。从预防的角度，可以分为两大类，即不可干预因素和可干预因素。不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征；可干预因素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症（表1）。在不可干预因素和可干预因素中，既往卒中和糖尿病分别与卒中后总体认知和各认知域损害有最强的独立关联性。近期的影像学研究发现无症状脑梗死（silentinfarcts）和关键梗死部位（左侧中额回、左侧角回、左侧基底节、左侧前中丘脑）及部分传导束（右侧皮质脊髓束、左后侧下小脑、左侧弓形束、左侧基底节周边白质）亦为PSCI的独立危险因素。此外，患者的经济情况可能也与PSCI的发生存在一定联系。
3PSCI的诊断与评估
PSCI的明确诊断需要进行临床、影像、神经心理三个方面的评估。临床评估应通过病史和体格检查重点明确卒中的诊断，以及是否存在认知损害和生活、工作能力下降。同时，一方面搜集可以排除其他原因所致认知障碍的信息；另一方面搜集PSCI的危险因素，以识别出PSCI的高危人群。MRI为影像评估金标准，评估内容至少包括脑萎缩（部位与程度）、脑梗死（部位、大小、数量）、脑白质病变（范围）和脑出血（部位、大小、数量），这些将为明确诊断、鉴别诊断、临床分型和预测PSCI的发生提供依据。神经心理评估确立认知损害及其程度，应至少包括5个核心认知域：执行功能、注意力、记忆、语言能力、视空间能力。此外，还需对患者精神行为症状和情感障碍等共病情况进行评估。
在年已制定的《卒中后认知障碍管理专家共识》基础上，进一步提出PSCI患者综合诊治流程（图1）。临床与影像的具体评估可参照《年中国血管性认知障碍诊治指南》，下文着重介绍PSCI神经心理评估。
3.1神经心理评估
神经心理评估是识别和诊断PSCI，也是观察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具。由于PSCI的早期发生以及疾病演变的异质性很大（图2），早期和定期对卒中患者进行神经心理评估尤其必要。
3.1.1卒中急性期的神经心理评估
卒中急性期阶段，认知、情绪评估并不是最紧迫的任务。但卒中急性期的认知评估可用于预测PSCI的发生，有助于PSCI高危人群的早期识别和早期干预。因此，在卒中单元住院期间，评估卒中前的认知状态和简短的认知测试都是必要的。老年认知功能减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE）适合于卒中单元内尽早评估患者卒中前的认知状态，1.5-3min的简易认知评估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期认知功能筛查。同时，可用“90秒4问题提问法”对患者可能存在的卒中后抑郁进行筛查。
一旦患者病情稳定，即可进行更详细地认知评估。此时，理想的神经心理评估应满足以下几点：评估场地适用于急性期住院患者，患者可接受性高，测验准确性高，测验评估时间不应超过20min，测验应覆盖核心认知域（注意力、执行力、记忆、语言、视空间能力）。表2总结了常见用于认知筛查量表的耗时长短、敏感度、特异度等属性，医务人员可以根据实际情况选用适合的量表。MMSE是国内外应用最广的认知筛查量表，对记忆和语言（左侧半球卒中）认知域敏感，对痴呆诊断的敏感度和特异度较高，但对轻度认知损害敏感度相对差。相比于MMSE，MoCA对识别轻度认知损害的敏感度和特异度更高。美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（NationalInstitutesofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork，NINDS-CSN）5-min测验、牛津认知筛查（Oxfordcognitivescreen，OCS）量表适用于伴失语、忽视的卒中患者。患者健康问卷-9项、汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）等可对卒中后的情感障碍进行评估。
3.1.2卒中恢复期的神经心理评估
PSCI的认知功能改变是一个动态过程，卒中后每3个月进行认知功能随访是较为适当的。目前PSCI研究常采用卒中后3个月作为确诊的认知评估时间点，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。此时，可使用整体认知评估量表（MMSE和MoCA）进行认知损害的筛查。若评估结果提示整体认知功能受损，则说明至少有一个认知域存在损害，可考虑PSCI的诊断；若评估结果未提示整体认知功能受损，则需进一步完善包含各个认知域的全套认知测验。
NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1h版）常被用于全面的认知能力评估，包括动物流畅性测验、受控口语词语联想测验（音韵流畅性）、数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验、连线测验、Hopkins听觉词语学习测验修订版（Hopkinsverballearningtest-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth复杂图形测验、波士顿命名测验（Bostonnamingtest，BNT）、神经精神症状问卷知情者版（neuropsychiatricinventory-questionnaire，NPI-Q）、流调中心抑郁量表（centerforepidemiologicstudiesdepressionscale，CES-D）。由于文化差异，国内并无音韵流畅性测验对应版本，反应时测验也罕有使用，删除这两个分测验，该套测验组合约40min可以完成。
针对卒中后语言障碍，较为简易且常用的检查方法包括BNT和词语流畅性测验（verbalfluencytest，VFT）。德国学者开发的失语检查量表（aphasiachecklist，ACL）能够在对语言损害情况进行全面评估的同时，获知失语患者的认知情况。但该量表尚未在国内得到修订与使用。目前北京医科大学附属一院神经心理研究室开发的汉语失语成套测验（aphasiabatteryofChinese，ABC）是国内使用最广泛的失语评估量表。而对于失语患者的非语言认知功能障碍，可使用汉化后的洛文斯顿作业治疗认知评定成套测验（Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessment，LOTCA）进行详尽地评估。
3.1.3其他相关评估
PSCI患者常伴有的精神行为症状将对认知评估结果产生影响，因此对精神行为症状进行评估是完全有必要的。NPI是临床中常用的评估患者精神行为障碍的知情者问卷。HAMD、汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）可用于评定抑郁和焦虑。对于卒中后情感障碍的评估具体可参考《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》。此外，日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）是临床中应用较广泛的日常生活能力评估量表，有助于判别患者认知障碍的严重程度，鉴别PSCIND与PSD。为了方便VCI临床评估，汪凯教授将常用的认知和情绪评估量表整理成三层次多维度认知评估体系，并建立了小样本的中国人常模。第一层次是适合初筛的认知与情绪筛查问卷，第二层次是临床最常用的整体认知评估量表（MoCA、MMSE），第三层次是适合研究用的多维度认知量表体系，包括记忆功能（听觉词语学习测验）、注意、执行功能与反应速度（数字广度测验、数字符号转化测验、Stroop色词测验、颜色连线测验）、语言（VFT、BNT）以及视空间功能（Rey-Osterrieth复杂图形测验）等。
推荐：
·评估测验工具的选择应根据疾病阶段、患者临床特征、评估目的以及资源做个体化选择（I级推荐）；
·卒中事件后，在病史和体检过程中需
